Право ребенка на здоровье нельзя гарантировать в полной мере, не располагая истинными значениями заболеваемости детского населения

Материал из ИОТ Вики - проекта сетевого социально-педагогического сообщества "СоцОбраз"

Перейти к: навигация, поиск

В.И.Бондарь ГУ НЦЗД РАМН, Москва.

Согласно определению, заболеваемость – показатель распространения болезней, выявленных и зарегистрированных в течение года среди населения в целом или в отдельных группах (возрастных, профессиональных и др.), исчисляемый на определенное количество населения (на 100, 1000, 10 или 100 тыс.) [1]. Данные о заболеваемости, наряду с показателями смертности, инвалидности и физического развития – основные в оценке состояния здоровья населения и эффективности мер по его сохранению и укреплению. В зависимости от качества получаемых сведений, степени их приближения к реальным цифрам, так называемой исчерпанной заболеваемости, зависит адекватность и соответствие эпидемиологической обстановке принимаемых управленческих решений в отношении кадров, распределения сил и средств в отрасли, направления профилактических мероприятий, от чего и зависят, в конечном счете, показатели здоровья населения: и заболеваемость, и инвалидность, и смертность.

Начало изучению заболеваемости было положено в середине 19-го века (а отдельные, спорадические, случаи отмечались и ранее) с регистрации заразных заболеваний в ряде европейских стран [1]. Принципы же и методика изучения заболеваемости населения по данным обращаемости были разработаны в России еще земскими санитарными врачами. В 1876 г. на Будапештском статистическом международном конгрессе была принята программа сбора сведений о болезненности, увечьи и смертности, введенная обществом русских врачей в Москве. На VI съезде Русских естествоиспытателей и врачей в С.-Петербурге в 1879 г. отмечалось отсутствие единой методики и наличие сбора соответствующей информации на регулярной основе в ряде крупных городов Империи [2]. Не смотря на абсолютное преобладание частнопрактикующих врачей, материалы по заболеваемости земскими санитарными врачами все-таки собирались и по сей день представляют большой интерес для исследователей.

Изучение заболеваемости является одной из важных сторон деятельности ВОЗ. Международная классификация болезней, начиная с 6-го (1948 г.) пересмотра, как раз и служит целям унификации подходов и получения сопоставимых результатов.

Естественно, что, на пути к современному пониманию заболеваемости, как одной из характеристик здоровья населения, термины и их наполнение со временем менялись (Табл. 1) [3].


Таблица 1. Основные определения заболеваемости

Содержание показателяТермин земской статистикиСовременный терминТермин, рекомендованный ВОЗ
Впервые диагностированные заболевания в течение определенного периода (год)ЗаболеваемостьЧастота вновь выявленных заболеваний. Первичная заболеваемостьIncidence
Все заболевания населения, имевшие место за определенный период (год) (остры, хронические, новые и известные ранее)БолезненностьРаспространенность или частота болезни (ей). Общая заболеваемостьIncidence
Заболевания, которые зарегистрированы у населения на определенную датуПатологическая зараженностьЧастота болезней, выявленных при осмотре (контингент больных на определенную дату)Point prevalence

До 50-го года прошлого столетия на западе регистрация заболеваемости на постоянной основе отсутствовала. Затем, ее стали регистрировать по случаям госпитализации и смерти, понятно, что это далеко не исчерпывающая информация о заболеваемости.

Позже исследования стали проводиться на основании опросов. Так, в США с 1958 г. ежегодно проводится опрос 20 тыс. семей, при этом охватываемые опросом семьи меняются из года в год.

В настоящее время в мире, по эгидой ВОЗ, осуществляется поворот от изучения и контроля популяционного здоровья к изучению состояния здоровья индивидуума с позиций профилактики и расширения возможности его социализации, т.е. достижения определенного уровня качества жизни, самореализации. В этой связи, одним из ведущих методов изучения показателей здоровья стал социологический опрос [4]. Подобные работы, в том числе лонгитьюдные исследования (продолжительность отдельных - более 30 лет), ведутся под эгидой ВОЗ с 60-х годов прошлого века. В нашей стране в рамки такой работы был включен Ярославль, как экологически чистый регион.

В рамках проекта ЕUROHIS в ВОЗ активно разрабатываются опросники, которые адаптируются под национально культурные особенности [4]. Так, в 2000 г. в ряде стран прошли апробацию опросники/проекты инструментария по следующим направлениям (сохранена нумерация документа ВОЗ):

1. Хронические заболевания;

4. Физическая активность;

5. Обращаемость за медицинской помощью в связи с заболеваниями;

6. Потребление медикаментов;

7 Обращаемость за профилактической медицинской помощью;

8. Качество жизни, связанное с состоянием здоровья.

Следует отметить, что эти методы, хотя и весьма информативные, требуют существенных материальных затрат, наличия армии хорошо подготовленных интервьюеров и постоянно действующей системы обработки и анализа результатов, т.е. - инфраструктуры, действующей на постоянной основе.

Когда речь идет о западном опыте, необходимо помнить, что в подавляющем большинстве случаев, речь идет о странах с меньшей территорией и большей плотностью ее заселения, лучшей инфраструктурой, более высоким уровнем жизни, с иными устоявшимися системами медицинской помощи, с большим удельным весом финансирования системы здравоохранения в бюджетах стран, иной медицинской и профилактической культурой населения, вырабатывавшейся не одно столетие. С другой стороны, в них отсутствует богатейший опыт общественного государственного и ведомственного здравоохранения, накопленный нашей страной за 70 лет советской власти, о котором не следует забывать в новых экономических условиях и нам.

ще в 1919 году молодой советской республикой основным направлением здравоохранения была провозглашена профилактика. Одним из основных методов реализации этого направления, согласно определению наркома здравоохранения Николай Александрович Семашко, была провозглашена диспансеризация. Это профилактическое мероприятие, проводимое с установленной для различных контингентов населения периодичностью, предусматривает определенный объем обследования, результаты которого заносятся в медицинскую карту, а также заключительную беседу врача, в случае необходимости следует госпитализация или назначается углубленное обследование.

Существующая система статистики заболеваемости по обращаемости введена в бывшем СССР с 1954 года и действует на основе учета уточненных диагнозов, подтвержденных наблюдениями и исследованиями. Практически сразу возник вопрос: в какой мере регистрируемая таким образом заболеваемость соответствует истинному положению. Предпринятое исследование заболеваемости по обращаемости за 1969-1971 гг. (за 3 года - чтобы полней учесть хронические заболевания), при сопоставлении с данными выборочного обследования 4% населения страны, на каждые 100 случаев заболеваний промышленных рабочих выявило еще 57,7 случаев, а по сельскохозяйственным рабочим – 257,4 (!) [1]. Подобная ситуация, когда результаты обследования населения специалистами на порядок превосходят данные официальной статистики заболеваемости по обращаемости на текущий момент – явление обычное и широко освещенное различными авторами, в том числе и в педиатрии [1, 7, 8, 9, 10, 11].

Изменившаяся в последние десятилетия стране ситуация требует пересмотра подходов и методов в изучении заболеваемости детского населения. Так, со вступлением страны в период рыночных отношений исчезла жесткая командно-административная система, которая гарантировала мобилизацию сил и средств на те или иные мероприятия, включая диспансеризацию населения. В результате, последнюю попытку провести диспансеризацию детского населения в стране в 2002 году следует признать не удавшейся. Среди основных причин - отсутствие финансирования с учетом реального положения отрасли (выделенные средства в пересчете на одного ребенка составили 116 руб., при этом предполагается, что на эту сумму ребенок должен быть осмотрен бригадой специалистов и ему должен быть проведен стандартный набор лабораторных исследований, а также техническое обеспечение диспансеризации как таковой), недостаточная укомплектованность и уровень квалификации кадров [12, 13, 14, 15].

В сложившихся условиях вполне закономерно, что исследования, проводимые специалистами в детской популяции в рамках НИР, выявляют уровень заболеваемости по различным нозологическим группам, значительно превосходящий данные как по обращаемости, так и формально проведенной диспансеризации. Но эти исследования не влияют, в конечном итоге, на штаты специалистов, которые рассчитываются исходя из численности детского населения и заболеваемости по обращаемости. В итоге - растягивающиеся на месяцы очереди к специалистам, штатная численность которых, рассчитанная исходя из заниженных цифр, получается явно недостаточной.

По действующим в настоящее время экономическим моделям здравоохранения, объем средств, получаемых ЛПУ зависит от объема оказываемых услуг и тарифов на них, а отсюда – сохранение и укрепление здоровья для медицинских учреждений – экономически не выгодны, как и направление пациентов на консультации в выше стоящие учреждения, не говоря уж в другие регионы и в центр.

Появилась весьма обширная сеть частных детских учреждений, в том числе и медицинских, чье взаимодействие с системой здравоохранения, прежде всего информационного, пока не имеют достаточной правовой базы.

Компьтеризация отрасли повлекла за собой появление различного рода электронных систем учета на уровне ЛПУ, систем скрининга (АСПОН и АКДО только одни из них), появились нозоспецифические (сахарный диабет, астма, пороки сердца...) и по другим принципам организованные регистры, что порождает проблему взаимодействия между ними в едином информационном пространстве, а также возможность максимального использования имеющейся в них информации на благо ребенка и для облегчения деятельности медиков.

Международная практика и отечественная правовая база предусматривает информированное согласие на обследование с информированием родителей, а с 15 лет самого ребенка, на обследование и лечение.

С введением системы ОМС появился еще один, пока еще мало доступный для анализа и не оцененный в полной мере, источник сведений о заболеваниях – электронная база данных системы ОМС, которая пока используется базообладателем в узко ведомственных целях.

Согласно МКБ Х, заболеваемость детского населения России регистрируется по 19-ти классам болезней. По данным к 2006 году, удельный вес первых 10-ти классов болезней, по уровню распространенности, составляет 89,9% от всех классов среди детей 0-14 лет и 84,7% - среди детей 15-17 лет (Табл. 2, 3) [5, 6].

В возрастном диапазоне 0-14 лет (Табл. 2) на I-м ранговом месте, 49,5% всех обращений в лечебно-профилактические учреждения, расположились болезни органов дыхания, 108393,7 на 100 тыс. населения соответствующего возраста, они же занимают I-е место и среди детей 15-17 лет - 32,7% и 57761,8 соответственно (Табл. 3). Далее, в обеих возрастных группах следуют болезни органов пищеварения. На III-м месте в первой возрастной группе расположены болезни глаза и его придаточного аппарата, а во второй – болезни костно-мышечной системы; на IV - болезни кожи и подкожной клетчатки и травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин соответственно; на V-м - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин и болезни мочеполовой системы; на VI-м -некоторые инфекционные и паразитарные болезни и болезни кожи и подкожной клетчатки; VII-м - болезни нервной системы и болезни глаза и его придаточного аппарата; VIII-м - болезни костно-мышечной системы и болезни нервной системы; IX-м - болезни мочеполовой системы и болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ и на Х-м - болезни уха и сосцевидного отростка и психические расстройства и расстройства поведения. Сохранение ранговых мест двумя ведущими классами болезней в старшем возрастном периоде и повышение ранговых мест другими можно расценивать, прежде всего, как следствие изъянов профилактики, отсутствия представления о ключевых причинах данного положения и воли к его изменению. Снижение ранговых мест м.б. следствием не столько успешной лечебно-профилактической деятельности, но определенных возрастных особенностей структуры заболеваемости.


Таблица 2. Уровень и структура заболеваемости детей Российской Федерации в возрасте от 0 до 14 лет в 2005 г. по 10- ти ведущим классами болезней (на 100 тыс. соотв. населения)

Классы болезнейУровеньСтруктураРанговое место
XБолезни органов дыхания108393,749,6%1
XIБолезни органов пищеварения15347,57,0%2
VIIБолезни глаза и его придаточного аппарата11475,45,2%3
XIIБолезни кожи и подкожной клетчатки10876,85,0%4
XIXТравмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин10420,14,8%5
IНекоторые инфекционные и паразитарные болезни9863,14,5%6
VIБолезни нервной системы8194,93,7%7
XIIIБолезни костно-мышечной системы7944,33,6%8
XIVБолезни мочеполовой системы5623,42,6%9
VIIIБолезни уха и сосцевидного отростка5559,12,5%10
ВСЕГО218652,789,9%


Таблица 3.Уровень и структура заболеваемости подростков Российской Федерации в возрасте от 15 до 17 лет в 2005 г. по 10-ти ведущим классам болезней (на 100 тыс. соотв. населения)

Классы болезнейУровеньСтруктураРанговое место
XБолезни органов дыхания57761,832,7%1
XIБолезни органов пищеварения16734,09,5%2
XIIIБолезни костно-мышечной системы13247,67,5%3
XIXТравмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин11666,26,6%4
XIVБолезни мочеполовой системы9714,45,5%5
XIIБолезни кожи и подкожной клетчатки9346,05,3%6
VIIБ-ни глаза и его придаточного аппарата9049,25,1%7
VIБолезни нервной системы86674,9%8
IVБолезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ7417,14,2%9
VПсихические расстройства и расстройства поведения5908,53,4%10
ВСЕГО176706,74,7%


Изображение:graph_bond2.gif
Рис. 1 Динамика общей заболеваемости детей в возрасте 0-14 и 15-17 лет в Российской Федерации за 1995 – 2005 гг. (на 100 тыс. соотв. населения).


Таблица 4. Динамика заболеваемости детского населения Российской Федерации с 1995 по 2005 гг. (на 100 тыс. соотв. населения)

Классы болезней0-14 лет15-17 лет
199520002005199520002005
IНекоторые инфекционные и паразитарные болезни12426,011667,69863,15351,35439,75164,6
IIНовообразования298,6441,7637,8296,0430,3551,7
IIIБ-ни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие имунный механизм1398,92216,83285,4563,5996,11297,4
IVБ-ни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена в-в2191,73541,24318,13068,263247417,1
VПсихические расстройства и расстройства поведения3009,23543,43635,44544,85820,45908,5
VIБ-ни нервной системы14698,16287,28194,918547,37206,58667
VIIБ-ни глаза и его придаточного аппарата 10097,711475.4 9386,39049,2
VIIIБ-ни уха и сосцевидного отростка 4817,45559.1 3772,14093,6
IXБ-ни органов кровообращения484,21762,82299,61889,62945,24060,4
XБ-ни органов дыхания78388,194187,9108393,741227,451756,157761,8
XIБ-ни органов пищеварения11744,413300,915347,511248,213649,616734,0
XIIБ-ни кожи и подкожной клетчатки8789,68773,910876,86768,17559,19346,0
XIIIБ-ни костно-мышечной системы3274,15522,37944,35002,59579,413247,6
XIVБ-ни мочеполовой системы3211,74466,15623,45003,27602,59714,4
XVIОтдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде1542,32598,23259,5
XVIIВрождённые аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения)1334,72029,82729,2757,91225,91698,2
XVIIIСимптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках 852,52224,74785,3 1332,43269,3
XIXТравмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин7522,89351,510420,1 1020311666,2
Всего151866,1186835,3218652,7114420,7150412,8176706,7

Из анализа динамики регистрируемой по обращаемости заболеваемости в интервале 1995-2005 гг., т.е. за 11-летний период, следует, что за 11 лет на начало 2006 г. уровень общей заболеваемости увеличился в возрастном периоде 0-14 лет в 1,43 раза, а 15-17 лет – в 1,54 раза (Рис. 1, Табл. 4).

Увеличение произошло по всем классам болезней, исключая некоторые инфекционные и паразитарные болезни (Табл. 4), где показатель снизился соответственно в 1,25 и в 1,03 раза. Если разместить в порядке убывания, то среди детей 0-14 лет в 5,61 раза выросла частота симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, неклассифицированных в других рубриках. Далее следуют болезни органов кровообращения – в 4,74 раза, болезни костно-мышечной системы – в 2,42 раза, болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм – 2,34, новообразования – 2,13, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде – 2,11, врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения) – 2,04, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ – 1,97, остальные – меньше. В возрастной период 15-17 лет уровень заболеваемости по классу болезней костно-мышечной системы вырос в 2,64 раза, болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ – 2,41, болезней крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм – 2,30, врожденных аномалий (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения) – 2,24, болезней органов кровообращения –2,04 раза, болезней мочеполовой системы – 1,94, остальные – в меньшей степени.

Увеличение уровней заболеваемости может быть следствием, как усугубления эпидемиологической ситуации в силу роста спектра и интенсивности воздействия провоцирующих факторов, так и в силу развертывания и налаживания деятельности профильной медицинской службы, в результате чего растет выявляемость профильной патологии. Однако в целом приходится констатировать, что здоровье детей становится хуже, а профилактика, исключая некоторые инфекционные и паразитарные болезни, пока не затрагивает ключевых моментов, способных повлиять на ситуацию, и плетется в хвосте событий.

Учитывая широкомасштабный характер ухудшения состояния здоровья детского населения, можно предположить, что ряд причин, или/и их сочетаний, носит общепопуляционный характер, что требует широкомасштабного исследования с последующим проведением мер, скорей всего, общегосударственного масштаба, в том числе и нормотворческим путем, как это имеет место в проведении масштабной прививочной кампании, что и сказалось на уровне инфекционной заболеваемости.

Отрицательная динамика заболеваемости детского населения страны, рост хронических форм заболеваний, тенденции к изучению здоровья населения в мире, а также целый ряд изменений внутри страны, сопутствующих переходу к иной политико-экономической формации, - требуют новых подходов в изучении заболеваемости детского населения Российской Федерации.

Практика показывает, что возрастной период 0-14 лет, с учетом физиологии развития, становления органов, систем ребенка, его психического развития и этапов его социализации, следует представлять более дискретно: 0-1 год, 2-3 года, 4-6 лет, и далее – младшие и средние классы. Такой подход позволит обосновать целенаправленные, адекватные возрастным периодам, профилактические мероприятия и проводить их своевременно, тогда и в старшей возрастной группе положение станет благополучней и увеличатся прогнозируемая и реальная средняя продолжительность жизни.

Не может не сказаться на уровнях и спектре заболеваемости в отдельных регионах огромная территория нашей страны с широким спектром климато-географических условий. В настоящее время это усугубляется, как широким диапазоном экономического благосостояния регионов, так и удельным весом социальных нужд в их бюджете в пересчете на жителя [16].

В настоящее время, Научным Центром здоровья детей РАМН была инициирована НИР «Комплексное медико-социальное исследование заболеваемости детского населения РФ».

На первом этапе планируется анализ показателей здоровья детского населения на основании данных официальной статистики, а также данных о состоянии педиатрической службы и социально-экономических параметров, как потенциальных здоровье формирующих факторов, для подбора типичных регионов и территорий в них для различных климато-географических, и социально-экономических зон.

На следующем этапе предполагается экспертный анализ первичной медицинской документации по заболеваемости, а также инвалидности и смертности, как исходов заболеваний. Далее предполагается определение репрезентативной выборки детского населения, исходя из демографической ситуации в регионе. Важнейшим этапом будет проведение осмотра контингентов детей, согласно расчетным данным и по единой методике, на предмет выявления значений истинной заболеваемости, с последующим углубленным обследованием отобранных контингентов. Проведение изучения организации, доступности и качества медицинской помощи на основе социологического исследования, а также и других факторов, влияющих на заболеваемость детского населения, по оценке врачей-педиатров и семей позволит выявить и уточнить региональные здоровье формирующие факторы.

Таким образом, у отобранного, на основе репрезентативной выборки, контингента детей будут регистрироваться и данные немедицинского характера, имеющие влияние на формирование их здоровья, для выявления наиболее существенных факторов для территории, региона, а на выходе – для страны, но не только в безлико обобщенном виде, но, прежде всего, именно в разрезе региональных особенностей, имеющихся на ее территории.

Подобный подход, основанный на опыте отечественной медицины, усиленный современными достижениями знаний и техники, позволит выявить тренды развития ситуации по заболеваемости применительно к различным сценариям развития социально-экономической модели в регионах и дать дифференцированные рекомендации по овладению ситуацией для различных условий на территории нашей страны. Таким образом, проведенное по такому алгоритму исследование позволит, помимо обобщенных рекомендаций, дать дифференцированные рекомендации для различных территориальных условий, составляющих фон на котором и формируется заболеваемость детского населения в стране в целом.</p>


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Заболеваемость. // БМЭ. – М., "Советская энциклопедия", 1978, т. 8, с. 268-273.

2. Научная гигиена // Речи и протоколы VI-го съезда русскихъ естествоиспытателей и врачей в С.-Петербурге съ 20-го по 30-е декабря 1879 г. – Санктпетербургъ, Типография Императорской Академии Наук, 1880, Отдел второй, с. 175-251.

3. Случанко И.С., Церковный Г.Ф. Статистическая информация в управлении учреждениями здравоохранения. - М.: Медицина, 1983. - С.66.

4. EUROHIS: Разработка общего инструментария для опросов о состоянии здоровья. – М., "Права человека", 2005. – 193 с.

5. Бондарь В.И., Волков И.М., Модестов А.А., Родионов В.А. Динамика структуры заболеваемости детского населения России в 1995-2005 гг. // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России “Актуальные проблемы педиатрии”, Москва, 19-22 февраля 2008 г. - М., 2008, с. 50-51.

6. Бондарь В.И., Волков И.М., Модестов А.А., Родионов В.А. Структура заболеваемости детского населения России. // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России “Актуальные проблемы педиатрии”, Москва, 19-22 февраля 2008 г. - М., 2008, с. 51.

7. Бондарь В.И. Санаторно-курортный этап в структуре медицинской реабилитации детей-инвалидов. - Автореф. дисс. на соискание уч. степени д.м.н. -М., 1999, 43 с.

8. Детская аллергология / Под ред. А.А.Баранова, И.И.Балаболкина. – М., “ГЭОТАР – Медицина”, 2006, 688 с.

9. Длин В.В., Османов И.М., Юрьева Э.А., Новиков П.В. Дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. Справочник нефролога. – М., 2005, 180 с.

10. Сатторов Г.Н., Рафаев Х.К., Азизов А.А. и др. Медико-социальные аспекты болезней органов мочевой системы у детей в Таджикистане. Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского, 2005, №6, с. 114-115.

11. В.Шаповалов. Болезнь не обнаружена. Каждый десятый больной будет считаться здоровым, пока не внедрена новая система осмотра // Российская газета", № 4014, от 10.03.2006 г.

12. Т. Панфилова. Всероссийская диспансеризация детей продолжается // Фармацевтический вестник, №16 (295), от 13,05.2003 г.

13. В.Власов. Опять диспансеризация? Пора извлечь уроки из прошлых ошибок // Медицинская газета, №86, 04.11.2005 г.

14. От качественной диспансеризации к государственной системе охраны и укрепления здоровья населения России / Под науч. ред. О.П.Щепина, В.В.Шаповалова // Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ. -2006. -№ 1 (289).

15. Баранов А.А. Нацпроекты для взрослых (интервью) // Новая газета, №90 от 27 ноября 2006 г.

16. Стародубов В.И., Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Концепция федерального атласа "Региональные факторы и особенности состояния здоровья детского населения Российской Федерации" // Педиатрия, 2005, № 1, с. 10-13.