Интраоперационные осложнения в хирургии. Основные интраоперационные осложнения

Повреждение уретры в виде слущивания её слизистого (а иногда и подслизистого) слоя возникает вследствие насильственного проведения резектоскопа чрезмерно большого диаметра. Травмирует уретру изолирующий наконечник тубуса резектоскопа, имеющий больший диаметр, чем обтуратор. Предварительное бужирование уретры или уретротомия по Otis, а также применение атравматичного или лучше оптического обтуратора в сочетании с достаточной обработкой уретры и тубуса гелем являются профилактикой данного осложнения.

Перфорация уретры возникает также вследствие насильственного проведения тубуса резектоскопа и несоблюдении правила “о выпрямлении уретры” при проведении через нее ригидного инструмента (опускание полового члена при прохождении проксимальных отделов уретры). Дистально от семенного бугорка подобные перфорации обычно возникают в бульбозном отделе уретры на 6 часах условного циферблата; проксимальнее от семенного бугорка перфорация уретры часто сочетается с перфорацией простаты и может располагаться дорсально, вентрально и латерально от оси уретры ( , П.44. , Приложение). При дистолъной перфорации возможны несколько вариантов ведения больного:

а) обнаружение “на глаз” просвета истинной уретры, проведение резектоскопа в мочевой пузырь (под контролем пальца в rectum) и выполнение ТУР простаты;

б) проведение в мочевой пузырь катетера Tiemann (с клювом) и отсрочка операции;

в) при невозможности проведения вышеперечисленных мероприятий - троакарная или открытая эпицистостомия.

Рис.41. Вентральная перфорация простаты при форсированном проведении инструмента в мочевой пузырь

При проксимальной перфорации необходимо найти “на глаз” просвет истинной уретры и выполнить ТУР простаты, при этом перфорации простаты должны быть ликвидированы в процессе ТУР. Отказ от выполнения вмешательства даже при дренированном мочевом пузыре чреват развитием кровотечения из перфорированной простаты. Профилактика перфораций такая же, как и профилактика поверхностных повреждений уретры.

Перфорация капсулы простаты может быть закрытой и открытой и возникает при чрезмерно глубоком погружении режущей петли в ткань и недостаточной ориентации хирурга в процессе ТУР.

Закрытая перфорация капсулы характеризуется появлением в поле зрения островков жировой клетчатки между отдельными пучками рассеченных мышечных волокон малинового цвета. Подобные перфорации чаще всего встречаются у начинающих хирургов в области шейки мочевого пузыря и в проксимальном отделе простатической уретры (5-7 часов условного циферблата, ). Необходимо знать, что в области закрытой перфорации дальнейшая резекция запрещена.

Рис.42. Закрытая перфорация капсулы простаты в проекции удаления средней (А) и боковой (В) долей ДГП.

Если ТУР проводится на фоне низкого давления ирригационной жидкости (цистостома, троакар Reuter, резектоскоп Iglesias или их сочетание), то опытный хирург может продолжить ТУР. В других ситуациях, во избежании значительных экстравазаций, операцию необходимо отложить.

Открытая перфорация имеет большее клиническое значение, так как открывается прямой доступ ирригационной жидкости в парапростатическое или паравезикальное пространство с развитием (при несвоевременном выявлении) “водной интоксикации оргапизма” (т. н. “ТУР - синдрома”) . Чаще всего открытая перфорация встречается в латеральных зонах пузырно-простатического соединения (). В поле зрения видно отверстие, образованное мышцами мочевого пузыря и капсулой (тканями) простаты. Клинически открытая перфорация проявляется увеличением нижней половины живота и симптомами раздражения брюшины. Подобные осложнения чаще всего требуют открытой хирургической ревизии и коррекции в сочетании с профилактическим лечением “ТУР - синдрома”.

Рис.43. Открытая перфорация простаты. Путь распространения ирригационной жидкости (стрелка) в парапростатическое (паравезикальное) пространство.

Рис.44. Основные причины дли гельно непроходящей дизурии и так называемого “ложного” рецидива ДГП. А - Недостаточно удаленная ткань боковой доли ДГП с образованием “языка”, свешивающегося в просвет задней уретры. Б - Неудаленная ткань вентральной части ДГП - “доли фантомы”.

Эрекция полового члена - довольно частое явление при трансуретральных манипуляциях, которое в ряде случаев можно расценивать как интраоперационное осложнение. Во-первых, эрегированный член препятствует необходимому свободному круговому движению резектоскопа и, во-вторых, длины обычного инструмента может не хватить для удаления проксимальных отделов ДГП. В подобных ситуациях целесообразно выпустить жидкость из мочевого пузыря, обернуть половой член салфетками, смоченными холодным раствором, инфильтрировать корень полового члена местными анестетиками или использовать резектоскоп с увеличенной длиной. Если это не помогает, то, по показаниям, интракавернозно вводят адреналин (0,05-0,1 мл 0,1% раствора адреналина, разведенного в 20 мл физиологического раствора). Возможно также выполнение резекции простаты через промежностную уретростомию.

Одним из интраоперационных осложнений ТУР простаты является резекция мочеточникового устья . Оно обычно возникает при неправильном удалении эндовезикально расположенной гиперплазированной ткани. Резекция слизистого и подслизистого слоя чаще всего проходит без последствий, более глубокая резекция может вызвать рубцовый процесс с нарушением оттока мочи из почек и потребовать рентген-эндоскопических или оперативных мероприятий (перкутанная или трансуретральная баллонная дилатация, эндотомия или бужирование стриктуры, уретероцистоанастомоз и др.). Повреждение устья мочеточника может также сопровождаться развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса .

К редко встречающимся во время ТУР простаты осложнениям относят перфорацию мочевого пузыря, брюшной полости и прямой кишки. Обычно такие осложнения требуют оперативной ревизии и коррекции. В ряде случаев, при небольшом отверстии в прямой кишке и надежно дренированном мочевом пузыре (эпицистостома и уретральный катетер) возможно консервативное лечение путем ректальной интубации на фоне массивной антибактериальной терапии и, нередко, парентерального питания. При внебрюшинной перфорации мочевого пузыря без явных признаков скопления большого количества жидкости в паравезикальной клетчатке выполнение троакарной цистостомии и установка уретрального катетера в большинстве случаев ликвидирует данное осложнение.

Профилактикой подобных осложнений является аккуратное и технически грамотное выполнение операции. Ряд интраоперационных осложнений (массивная кровопотеря, экстравазация, повреждение “наружного сфинктера” мочевого пузыря, электроожоги и др.) обычно проявляются в послеоперационном периоде.

Осложнениями во время операции могут быть перфорация кожи и слизистой оболочки, ожоги, вызванные электрокоагуляцией, повреждения околоносовых пазух, слезоотводящих путей.

^ Ранние осложнения. К этой группе относят аллергические реакции, чрезмерный отек, гематому, воспаление, включая внутричерепные осложнения, синдром токсического шока, расхождение швов, некроз кожи, закупорку сальных желез.

Аллергические реакции на препараты, используемые для местной анестезии, встречаются редко. Их всегда можно избежать, если правильно и полноценно собрать предоперационный анамнез. Наиболее частым осложнением является кровотечение, которое возникает после окончания действия местных сосудосуживающих средств. Кровотечение может усилиться в случае послеоперационной рвоты. Наиболее качественный контроль гемостаза достигается при использовании открытого доступа.

Обширная мобилизация кожи травматичные манипуляции на подлежащих структурах и кровоизлияния могут приводить к длительно существующим послеоперационным отекам. Последние иногда сохраняются в течение до нескольких месяцев, особенно в области кончика носа. Послеоперационные отеки можно предупредить выполняя тщательный гемостаз и заполняя те пустоты, которые формируются при ринопластике (как правило, при увеличении проекции кончика носа) хрящевыми аутотрансплантатами. Если не обратить внимания на эти моменты, то в поздний период развивается выраженное рубцевание. Оно нарушает столь тщательно выверенные анатомические взаимоотношения и снижает эффективность работы хирурга.

Хорошие свойства кожи, правильно облегающей измененный костно-хрящевой каркас носа, являются ключом к успешной эстетической ринопластики. Если кожа была повреждена в процессе агрессивной диссекции или истончена, нарушено ее кровоснабжение, то в послеоперационный период могут выявляться некрозы в области кончика и среднего отдела носа. Такие осложнения наиболее вероятны при вторичной ринопластике, когда кожа подтянута к подлежащим элементам стягивающими рубцами. Тугое наложение полосок Steri Strips также может нарушать питание и приводить к некротическим изменениям.

^ Поздние осложнения. К предсказуемым анатомическим дефектам костного отдела относят седловидную деформацию носа, недостаточное удаление горба спинки носа или V-образную деформацию. Результат не может быть признан удовлетворительным при таких изменениях в хрящевом отделе, как неровности контура спинки носа, возвышения над кончиком носа.

Мы относим к неожиданным осложнениям те, которые связаны с непредсказуемым рубцеванием тканей или деформацией хрящей носа. Такими осложнениями являются нераспознанный искривленный нос, осложнения со стороны донорских зон.

Необходимо помнить, что абсолютной симметрии в природе не существует, поэтому ее не может быть и после выполнения хирургического вмешательства. Нарушение симметрии в послеоперационный период очень часто объясняется несоразмерностью хирургической техники, а также наличием «мертвых» пространств, которые приводят к избыточному рубцеванию.

Эффект появления возвышения над кончиком носа часто объясняется неадекватностью поддержки элементов кончика носа в результате избыточного иссечения каудальной части четырехугольного хряща или пересечения ножек больших хрящей крыльев носа. Причиной его также может быть избыточная резекция элементов спинки носа. Коррекция обычно подразумевает использование хрящевых аутотрансплантатов для укрепления как элементов кончика носа, так и его спинки.

Нарушение взаимоотношения между костным и центральным хрящевым отделами носа приводит к тому, что в послеоперационный период в результате избыточного рубцевания этой зоны происходит как бы рецидив костно-хрящевого горба спинки.

Среди поздних анатомических деформаций, вызывающих стойкие функциональные нарушения, следует отметить недостаточность наружного и внутреннего носового клапанов, неустраненное искривление носовой перегородки или гипертрофию носовых раковин. Так, избыточная резекция поддерживающих элементов каркаса носа, а именно хрящевого отдела перегородки, малых и больших хрящей крыльев носа, приводит к обструкции со стороны носовых ходов, а также к неэстетичному внешнему виду.

В литературе описаны случаи стойкого нарушения обоняния после риносептопластики, полная потея зрения вследствие кровоизлияния в глазницу, нарушения иннервации, кровоснабжения и выпадения зубов.

Специфическими осложнениями, возникающими при использовании хрящевых аутотрансплантатов, являются скручивание, смещение, визуализация контуров, пролиферация надхрящницы. Костные аутотрансплантаты могут рассасываться, возникает алопеция в донорской зоне на своде черепа, возможны и внутричерепные осложнения. Известно, что хрящевые аллотрансплантаты склонны к деформациям, резорбции, при их применении нередко происходит нагноение раны.

Хирурги, занимающиеся ринопластикой, должны избегать применения эксплантатов для укрепления элементов наружного носа или же фиксировать их так, чтобы не было прямого контакта между данными материалами и кожей носа. Протезы необходимо удалить до того, как произойдет их экспозиция. Их следует замещать аутопластическим материалом из хряща носовой перегородки, ушной раковины или ребра.

Взятие хряща носовой перегородки как аутопластического материала, является одной из основных причин перфорации носовой перегородки. Причиной перфорации может также быть избыточная тампонада носовых ходов, вызывающая ишемические расстройства со стороны слизистой оболочки. В связи с этим доступ к носовой перегородке должен быть субперихондральным с одной стороны. Как указывалось выше, необходимо тщательно зашивать все разрывы слизистой оболочки с помощью тонкого шовного материала. Если надрывы произошли с обеих сторон носовой перегородки, хрящ нельзя использовать для пересадки.

^ Неудовлетворительные результаты

Данные мировой статистики свидетельствуют о том, что от 5 до 7% пациентов нуждаются в ревизионной ринопластике. Пациенты должны знать, что с помощью повторных операций может быть окончательно достигнут желаемый эстетический результат.

Среди тех, кто не удовлетворены результатами операции, чаще встречаются лица в возрасте старше 50 лет, недостаточно информированные пациенты, а также ранее оперированные другими хирургами.

Неудовлетворительными с точки зрения хирургов результатами являются недостаточная четкость контуров наружного носа, асимметрия ноздрей, телеангиэктазии, несоответствие полученных результатов планируемым до операции. B.Rogers (1972) писал, что не стоит говорить об осложнениях и деформациях после ринопластики, вызванных хирургами, которые не понимают базовые, хорошо описанные способы ринопластики и не имеют антропологического видения проблемы взаимоотношений носа и лица.

Таким образом, современная эстетическая ринопластика - это функциональная ринопластика. Ее отличия заключаются в следующем:

• 
  применение как закрытого, так и открытого способов операции;
• 
  предупреждение и остановка кровотечения (сосудосуживающие препараты, хороший обзор, электрокоагуляция);
• 
  исправление перегородки носа и носовых раковин;
• 
  максимально щадящее отношение к спинке носа, особенно к ключевой зоне;
• 
  сохранение носовых клапанов;
• 
  широкое использование шовных методов по принципу силовых векторов и опорных хрящевых аутотрансплантатов для первичной реконструкции, а также трансплантатов внакладку при вторичной ринопластике;
• 
  предсказуемость и обратимость результатов операции;
• 
  консерватизм: крупный нос, но с правильными очертаниями – это всегда хорошо.

^ Глава 7

Эстетическая отопластика

Ушная раковина является наружной частью органа слуха. Ее форма обусловлена рельефом ушного хряща, образующего завиток, противозавиток с ножками, козелок и противокозелок, а также углубления (ладьевидная и треугольная ямки, чаша и полость раковины). Нижняя часть ушной раковины, лишенная хрящевой основы, называется ушной долькой или мочкой уха (рис.128). Наружное ухо выполняет акустическую и защитную функции, предохраняя слуховой проход и барабанную перепонку от вредного воздействия окружающей среды. Вместе с тем, ушная раковина играет большую эстетическую роль. Изменение ее формы и расположения по отношению к другим частям лица нарушает внешний облик человека, что может отрицательно сказаться на его психоэмоциональном состоянии.

Наиболее распространенной деформацией являются оттопыренные ушные раковины (лопоухость), для которой характерно чрезмерное отстояние ушной раковины от поверхности головы. В норме угол между плоскостью ушной раковины и головой составляет приблизительно 30 (рис.129). Так называемый скафоконхальный угол между плоскостью возвышения чаши и противозавитковой частью равен 90.

Оттопыренные ушные раковины являются врожденной деформацией. К концу 8-й недели внутриутробного развития формируется плоская первичная ушная раковина. На 3 – 4-м месяце эмбриогенеза ее край начинает отдаляться от поверхности головы. В конце 5-го месяца происходит формирование рельефа наружного уха: загибается край завитка, появляется складка противозавитка и его ножек. Нарушение этого процесса и образование недостаточного изгиба противозавитка и скафоконхального угла величиной более 90 приводит к возникновению лопоухости.

Этот вид деформации характеризуется следующими анатомическими нарушениями, встречающимися изолированно или в сочетании: складки противозавитка и его латеральной ножки плохо выражены, скафоконхальный угол составляет более 90 и высота чаши ушной раковины увеличена.

Клинические проявления деформаций ушных раковин можно разделить на три группы (А.Т. Груздева):

1. 
   Увеличение высоты чаши при хорошо выраженных противозавитке и его верхней ножке, скафоконхальный угол в норме.
2. 
   Недоразвитие противозавитка и его ножек, выраженное в различной степени. При этом отмечается увеличение ушно-головного угла до 90, а скафоконхального - до 150.
3. 
   Сочетание увеличения высоты чаши и недоразвития противозавитка. В таких случаях расстояние от завитка до поверхности головы достигает 3 – 3,5 см, ушно-головной угол составляет 90, а скафоконхальный – до 170.

Выбор способа оперативной коррекции зависит от вида деформации, структуры местных тканей и возраста пациента. Существуют определенные показания к эстетическим операциям на ушных раковинах. Они могут быть абсолютными, когда имеется резко выраженная деформация, нарушающая внешний вид, и относительными, когда изменения незначительны, но постоянно привлекают внимание пациента и угнетают его.

^ Основные задачи отопластики при наличии оттопыренных ушных раковин были изложены А. McDowell (1968):

1. 
   Исправить все нарушения пропорций, особенно в верхней части ушной раковины (некоторое отстояние в средней и нижней частях может быть приемлемым).
2. 
   При рассмотрении в анфас завиток должен быть виден из-за противозавитка (по крайней мере в верхней трети ушной раковины).
3. 
   Обеспечить ровный и гладкий противозавиток по всей его длине.
4. 
   Заушное углубление не должно быть слишком уменьшено, а его форма – нарушена.
5. 
   Предупредить прижатие ушной раковины к голове (особенно у мальчиков). Расстояние от наружного края завитка до кожи сосцевидного отростка равняется 10 – 12 мм у верхушки, 16 – 18 мм в средней части и 20 – 22 мм в нижней трети.
6. 
   Обеспечить симметрию обеих раковин (т.е. расстояние от латерального края до головы в симметричных точках должно быть примерно одинаковым, допустимая разница – менее 3 мм).

Операции по устранению деформаций наружного уха рекомендуют выполнять начиная с 6 – 7-летнего возраста, когда в основном заканчиваются формирование и рост ушных раковин.

В настоящее время известно большое количество различных методов коррекции оттопыренных ушных раковин, большинство из которых позволяет получить хорошие результаты. Их можно разделить на три большие группы:

1. 
   Уменьшение высоты чаши ушной раковины путем иссечения части хряща или фиксации его к надкостнице сосцевидного отростка (D.Furnas, 1968; M.Spira, 1999).
2. 
   Формирование складки противозавитка путем наложения постоянных стягивающих швов на ушной хрящ с внутренней стороны (J.Mustarde, 1967). Для уменьшения его упругости ряд авторов предлагают ослаблять хрящ при помощи фрез или нанесения дополнительных разрезов (А.Т.Груздева, Г.В.Кручинский, 1975; J.Converse, D.Wood-Smith, 1963).
3. 
   Создание правильной формы противозавитка при помощи насечек на его наружной поверхности (S.Stenstrom, 1963; B.Kaye, 1967; L.Chait, 1999; V.Caouette-Laberge, 2000).

В 1997 г. S.Stals, V.Klebuc, M.Spira предложили алгоритм отопластики, который учитывает вид и степень выраженности деформации и помогает выбрать оперативные приемы для ее устранения (см.схему).

В зависимости от возраста и психоэмоционального состояния пациента операцию выполняют под внутривенным наркозом или потенцированным обезболиванием с местной анестезией 1 % раствором лидокаина (маркаина) с адреналина гидрохлоридом в разведении 1:200 000. Инфильтрация тканей раствором анестезирующего вещества необходима для гидропрепаровки тканей, облегчающей отслойку кожи от хрящевого остова. Применение сосудосуживающих средств продлевает время действия местной анестезии и уменьшает капиллярное кровотечение в ходе хирургического вмешательства.

Приблизив ушную раковину к голове так, чтобы между ними образовался нормальный угол, по величине образующейся кожной складки определяют и маркируют объем покровных тканей, подлежащих иссечению. Рисунок наносят на задней поверхности ушной раковины. Нельзя иссекать кожу по переходной складке, так как при грубом рубцевании раны в этой области могут возникать выраженные деформации кожи и хрящевой части наружного уха.

^ Метод D. Furnas может быть использован при коррекции оттопыренных ушных раковин с отстоящей верхней частью и хорошо сформированным противозавитком. Этот способ эффективен у детей и лиц молодого возраста, когда хрящи податливы и легко смещаются (рис.130). Иссекают полоску кожи эллипсовидной или S-образной формы на задней поверхности ушной раковины. Обнажают и резецируют часть задней ушной мышцы, сохраняя ветви большого ушного нерва. Иссекают участок глубокой фасции, покрывающей сосцевидный отросток в области заушного углубления. Осуществляют тщательный гемостаз. Несколькими матрацными швами с помощью нейлона 4-0 хрящ чаши фиксируют к надкостнице сосцевидного отростка, устраняя оттопыренность ушных раковин. Кожную рану зашивают узловыми швами (хромированным) кетгутом 5-0 или 6-0. Преимущество узловых швов перед обвивным заключается в профилактике подворачивания внутрь свободного края кожи, которое может привести к расхождению швов. Кроме того, при возникновении гематомы возможно ее опорожнение и дренирование через линию швов.

При наличии плотного и неподатливого хряща можно иссечь полоски хрящевой ткани необходимой ширины из чаши ушной раковины ближе к краю противозавитка. Границы иссечения обозначают иглами для подкожных инъекций, введенными со стороны наружной поверхности ушной раковины. Отслойка кожи по краям хрящевого дефекта позволяет избежать формирования кожной складки в области чаши. Края хряща сшивают бесцветным нейлоном 4-0. Кожную рану зашивают хромированным кетгутом 5-0 или 6-0.

^ Отопластика по J. Mustarde (рис.131). Ушную раковину прижимают к коже сосцевидного отростка. На обозначившейся складке наносят линию, соответствующую гребню противозавитка, и точки наложения матрацных швов, которые должны располагаться на расстоянии не менее 7 мм от этой линии. На задней поверхности ушной раковины иссекают полоску эллипсовидной формы шириной от 3 – 4 до 10 мм. Отслаивают кожу и мягкие ткани от надхряшницы в области чаши ушной раковины и основания завитка. Инъекционными иглами и метиленовым синим маркируют точки наложения швов. Верхнюю иглу вводят в точке соединения латеральной ножки с завитком, среднюю – на уровне разделения противозавитка на ножки, нижнюю – у его основания. Матрацные швы проводят через всю толщу хряща, включая надхрящницу с обеих сторон. Убедившись, что после завязывания швов формируется противозавиток естественной формы, зашивают кожную рану.

^ Отопластика по J. Converse – D. Wood-Smith (рис.132). Этот метод показан при деформации, вызванной увеличением высоты чаши ушной раковины в сочетании с несформированным противозавитком у пациентов с упругим неподатливым хрящем. Прижав завиток ушной раковины к коже заушной области, производят маркировку контуров будущего противозавитка на обеих поверхностях ушной раковины. Отмечают верхнюю границу треугольной ямки, наружный край латеральной ножки и линию соединения чаши ушной раковины с противозавитком. На внутренней поверхности ушной раковины иссекают участок кожи вместе с подлежащими мягкими тканями и надхрящницей в области противозавитка. После тщательного гемостаза иглами для подкожных инъекций, проведенными сквозь ушной хрящ, обозначают линии будущих разрезов, соответствующие маркировке на коже. Хрящ рассекают по верхней границе треугольной ямки, наружному краю латеральной ножки и в области соединения чаши ушной раковины с противозавитком. Накладывают несколько матрацных швов бесцветным нейлоном 4-0 так, чтобы свернуть противозавиток в виде желоба. Швы накладывают с некоторым натяжением, формируя необходимый изгиб хряща. Прижав вновь сформированный противозавиток к сосцевидному отростку, определяют избыток чаши ушной раковины. Иссекают намеченный участок хряща, форма которого варьирует в зависимости от вида деформации. Нейлоном 4-0 сближают хрящевые поверхности противозавитка и чаши ушной раковины так, чтобы избежать выворачивания острых краев. Кожную рану зашивают хромированным кетгутом.

^ Модификация А.Т. Груздевой метода J. Converseпредусматривает соединение разрезов ушного хряща в области верхнего полюса ушной раковины для большей его мобилизации и наложение непрерывного матрацного шва при формировании противозавитка (рис.133).

^ Метод S. Stenstrom (рис.134).Через небольшой разрез у основания завитка ослабляют ушной хрящ в области формируемого противозавитка путем нанесения мелких насечек на его наружной поверхности. Позднее автор модифицировал свою методику, выполняя разрез кожи на внутренней поверхности ушной раковины, широко отслаивая мягкие ткани до области ладьевидной ямки и производя насечки инструментом типа рашпиля с мелкими зубчиками.

^ Метод B. Kaye . Тупо пройдя под нижним краем ушного хряща через небольшой разрез на коже задней поверхности ушной раковины, отслаивают кожу вместе с надхрящницей с наружной стороны в области противозавитка и его латеральной ножки. Тонким изогнутым рашпилем истончают хрящ, делая его более податливым и облегчая наложение швов через небольшие проколы кожи (рис.135).

^ Метод ослабления хряща путем насечек на его наружной поверхности предложен V.Chongchet (1963). В настоящее время широкое распространение получили различные модификации этого метода (L.Chait, 1999, L. Caouette-Laberge, 2000).

После иссечения полоски кожи на внутренней поверхности ушной раковины инъекционными иглами обозначают наружный контур противозавитка и его латеральной ножки. Отступя на 1 см от края завитка, рассекают хрящ на всю глубину до надхрящници противоположной стороны (рис.136). Аккуратно, избегая перфорации кожи, отслаивают кожу вместе с надхрящницей с наружной поверхности противозавитка. Лезвием скальпеля N 15 наносят продольные насечки параллельно ножке завитка, ослабляющие хрящ в области изгиба противозавитка до тех пор, пока ушная раковина практически без давления приблизится к голове на необходимое расстояние. Для этого при помощи стерильной линейки делают замеры величины отстояния хряща от кожи заушной области. При необходимости для формирования контура противозавитка в его средней части накладывают П-образный шов бесцветным нейлоном 4-0. Рану на коже с тыльной стороны ушивают узловыми швами хромированным кетгутом 6-0. В область ладьевидной и треугольной ямок, а также чаши и полости ушной раковины укладывают турунды, пропитанные вазелиновым маслом. Сверху помещают ватники и накладывают повязку из эластичного бинта. Преимуществами этой методики являются: анатомичность, обеспечение ровных, плавных контуров и естественных изгибов противозавитка, отсутствие втяжения или визуализации шовных нитей.

Придеформации ушных раковин, сочетает в себе увеличение высоты чаши и недоразвитие противозавитка, показано использование комбинации описанных выше методов.

^ Метод N. Georgiade (рис.137) заключается в ослаблении ушного хряща с наружной стороны и наложении стягивающих швов – с внутренней. После маркировки контуров будущего противозавитка иссекают участок кожи на внутренней поверхности ушной раковины. Широко отслаивают покровные ткани до основания завитка. Из тыльного доступа мобилизуют кожу с наружной стороны в области будущего противозавитка и специальным тонким изогнутым рашпилем истончают ушной хрящ. После того как хрящ становится более податливым с внутренней стороны накладывают 3 – 4 сквозных шва бесцветным нейлоном 4-0 без особого натяжения. Кожную рану зашивают хромированным кетгутом 5-0.

^ Коррекция отстоящей ушной дольки по D.Wood-Smith (1980), – рис.138. После операции, выполненной в верхней и средней трети уха, наносят схему треугольного разреза на ушной дольке. Ушную дольку прижимают пальцем, оставляя отпечаток рисунка будущего разреза на коже заушной области. Иссекают обозначенный участок кожи в виде рыбьего хвоста. Осуществляют гемостаз. На кожу накладывают швы нейлоном 5-0, приближающие ушную дольку к коже сосцевидного отростка.

Послеоперационный период и возможные осложнения.

После завершения операции шприцем удаляют воздух из-под кожного лоскута. Для формирования рельефа наружной поверхности ушной раковины в ее анатомические углубления укладывают узкие турунды, смоченные вазелиновым маслом. На линию швов в заушной области помещают турунду, смоченную раствором антисептика таким образом, чтобы после наложения повязки она способствовала контурированию противозавитка. Поверх турунды накладывают салфетку с прорезью для уха и ватно-марлевые тампоны, которые фиксируют эластичным бинтом без избыточного давления. Первую перевязку производят на 2-е сутки. Пропитанную кровью турунду за ушной раковиной меняют на турунду с мазью, содержащей антибиотик (эритромициновой, гентамициновой, тетрациклиновой и т.д.) После снятия повязки (через 7 сут) рекомендуют наложение эластичной повязки на ночь в течение 3 нед во избежание подворачивания ушной раковины во время сна.

Наиболее частым послеоперационным осложнением является гематома , для которой характерны распирающая или пульсирующая боль, синюшность и напряжение тканей, выделение крови из раны. Профилактика этого осложнения состоит в тщательном гемостазе по ходу операции путем электрокоагуляции кровеносных сосудов. Перед зашиванием производят дополнительный осмотр раны в целях исключения возможности кровотечения после прекращения действия сосудосуживающих препаратов. Первую перевязку производят на следующий день после операции. В случае обнаружения гематомы необходимо удалить ее содержимое путем пунктирования или разведения краев раны. При наличии свежей крови показаны электрокоагуляция источников кровотечения и дренирование раны. После этого накладывают повязку, назначают кровоостанавливающие препараты и антибиотики для предупреждения развития воспалительных осложнений.

При наложении слишком тугой повязки и нарушении трофики отслоенной кожи может возникнуть мацерация эпителия . После снятия повязки на такие участки накладывают солкосерил-желе. Через 3 – 5 сут от начала эпителизации показаны аппликации с кератопластическими средствами (облепиховым маслом, маслом шиповника, масляным раствором витамина А и т.д.). В течение 5 – 7 сут эпителиальные покровы восстанавливаются.

^ Боль в послеоперационный период. Как правило, пациенты отмечают появление болевых ощущений в 1-е сутки после отопластики. Для их купирования назначают обезболивающие препараты в возрастной дозе. Сильная боль в области ушей в первые 2-е сут после операции, как правило, возникает вследствие развития гематомы. Боль, возникшая через несколько дней после хирургического вмешательства, может свидетельствовать о развитии воспалительных осложнений.

Периодически возникающие болевые ощущения могут быть связаны с регенерацией чувствительных ветвей большого ушного нерва или других чувствительных нервов, которые были травмированы или пересечены во время операции. Введение 0,5% раствора маркаина (бупивакаина) с адреналина гидрохлоридом в концентрации 1:200 000 в область операционной раны после окончания хирургического вмешательства избавит пациента от болевых ощущений, уменьшит его беспокойство и дискомфорт.

^ Воспалительные осложнения . Боль, выраженный отек и гиперемия кожи в области операционной раны свидетельствуют о развитии инфекционного процесса, что может привести к некрозу хряща и кожи. При появлении признаков воспаления пациентов госпитализируют и назначают курс антибиотикотерапии.

^ Аллергические реакции. У некоторых пациентов могут возникать аллергические реакции на йодоформ, ксероформ или мази, содержащие антибиотики, которые используют при наложении повязок на послеоперационные раны. В таких случаях производят перевязку, раны обильно промывают и очищают от содержащих аллерген компонентов. Накладывают влажные антисептические повязки и назначают антигистаминные препараты.

^ Гипертрофические и келоидные рубцы образуются в основном после иссечения кожи в области заушной складки. Трудно предвидеть, а тем более предупредить возникновение такого осложнения. Для консервативного лечения используют давящие повязки, мазь “Contrac-tubex”, силиконовые пластины Epi-derm, а также инъекции кортикостероидов в ткани рубца. Силиконово-гелевые пластины накладывают на заранее вымытую с мылом кожу на 12 – 24 ч в сутки. Необходимо снимать и промывать пластину, а также покровные ткани в области рубца мыльным раствором каждые 12 ч. Продолжительность курса лечения – 2 – 3 мес. За это время процессы избыточного образования рубцов стихают. Назначают гормонотерапию: 3 – 5 инъекций триамциналона (кеналог-10) или суспензии гидрокортизона ацетата с перерывами 7 – 10 сут. При развитии грубых деформаций ушной раковины показано хирургическое лечение. Оно заключается в иссечении центральной части рубца и введении триамциналона в края соединенных тканей. В тяжелых случаях показана радиотерапия: 6 Р в день операции и 6 Гр неделю спустя (суммарная доза 12 Гр).

Перихондрит является довольно серьезным осложнением, возникающим после развития воспалительных процессов в тканях ушной раковины, которые могут привести к некрозу хрящевой ткани. Для предупреждения перихондрита необходимо проводить профилактику образования и нагноения гематом. Рекомендуют обильное промывание хряща раствором фурацилина перед закрытием раны, использование мази с антибиотиками на линию швов. При наличии гнойных осложнений показано парентеральное введение антибиотиков, а также средств, улучшающих микроциркуляцию и трофику тканей. При развитии некроза хрящевой ткани удаляют нежизнеспособные участки и закрывают образовавшиеся дефекты местными тканями или кожными трансплантатами, чтобы избежать развития грубых деформаций ушной раковины.

^ Осложнения отопластики, возникающие при неточном выполнении оперативных приемов. Большое количество описанных в литературе методик отопластики предусматривает различные способы изменения формы и положения ушных хрящей. Любой из этих методов может быть эффективным в каком-то конкретном случае, но могут развиться и характерные послеоперационные осложнения. Грубая отслойка кожи с внутренней и наружной поверхностей хряща для выполнения насечек и его ослабления может вызвать воспалительный процесс в деваскуляризированной ткани. При использовании методик, предусматривающих наложение матрацных швов у пациентов с толстым упругим хрящом, возможно прорезывание шовного материала сквозь хрящевую ткань и рецидив деформации. Неточное наложение швов или выполнение насечек при формировании противозавитка приводит к нарушению его контура. Рассечение хряща для увеличения его мобильности может привести к образованию острых выступающих краев. Иссечение большого участка хряща в области чаши и полости ушной раковины без дополнительной отслойки кожи в этой области способствует образованию неестественной кожной складки. При неправильном наложении швов, приближающих чашу ушной раковины к сосцевидному отростку, возможно сужение наружного слухового прохода. В редких случаях отмечается прорезывание швов наложенных на ушной хрящ сквозь кожу.

Для предупреждения перечисленных выше осложнений хирург, планируя хирургическое вмешательство, должен учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, обращая внимание на строение, толщину и гибкость ушного хряща. Для формирования верхней части ушной раковины, противозавитка, чаши и ушной дольки необходимо выбрать те оперативные приемы, которые будут наиболее эффективны в данном случае. При выполнении каждого этапа операции следует оценивать возникающие биомеханические и эстетические изменения, предвидя и предупреждая негативные последствия. Швы, деформирующие ушную раковину, удаляют и накладывают заново, фиксируя ее элементы в правильном положении.

Рациональная комбинация известных способов коррекции увеличения высоты чаши и недоразвития противозавитка позволяет получить хорошие результаты и избежать осложнений.

Глава 8.

Эстетические операции на молочной железе

Начиная с доисторических времен, молочная железа считалась основным признаком женственности. Не только последствия мастэктомии, но и любые другие отклонения в размерах и форме молочной железы от эстетического идеала могут приводить к тяжелым психоэмоциональным нарушениям, которые проявляются снижением самооценки и, соответственно, ухудшением качества жизни.

Показания к операции. По сравнению с другими локализациями при пластике молочной железы реконструктивные и эстетические показания к операции часто бывают тесно взаимосвязаны. Вариациям могут быть количество структур, их расположение, размеры молочной железы и ее форма.

Размеры молочной железы зависят от индивидуального клеточного состава, который определен эмбриологически, а также от силы ответа на гормональную стимуляцию. Клеточный ответ может проявляться в виде увеличения размеров органа (гипертрофия ) или в виде увеличения числа клеточных элементов (гиперплазия ). Соответственно снижение количества клеточных элементов в зародыше (гипоплазия) , приведет к недоразвитию органа. Разница в численности клеток зачатков проявляется в асимметрии . Юношеская гипертрофия (гигантизм ) гистологически формируется в большей степени из сосудистых, фиброзных, стромальных элементов, чем из железистой ткани.

Форма молочной железы зависит прежде всего от распределения железистой и жировой ткани, фиброзных поддерживающих структур и кожного вместилища. Влияние гравитации на железистую ткань, а также на качество и относительные размеры кожного “кармана” определяет форму молочной железы у всех без исключения пациенток. Значительное опущение железы (птоз ) может быть и двусторонним, и односторонним, изолированным дефектом. Он может осложнить уже имеющуюся асимметрию.

У женщин старшего возраста относительно неравномерное уменьшение объема железы (атрофия ) при атоничной и растянутой коже приведет к ее опущению различной степени выраженности. Аналогичные изменения встречаются и у молодых рожавших женщин (постлактационная атрофия ).

Если при недоразвитии или атрофии молочной железы основным побуждением к оперативному лечению служит желание улучшить внешний вид, то при увеличении органа пациенты жалуются на утомление шеи, постоянную боль в шее и пояснице, нарушение осанки, парестезии в мизинцах, снижение физической активности.

Эстетические критерии молочной железы. Основные параметры молочной железы, ее расположение и взаимоотношение с другими структурами относительно постоянны и мало зависят от массы тела и роста (рис.139). Наружный контур должен выходить за пределы торса и быть равняться ширине бедер. Наиболее характерным для эстетически сбалансированной молочной железы является то, что яремная вырезка и соски образуют равносторонний треугольник с длиной стороны 21 см. Расстояние от середины ключицы до соска также составляет 21 см. У взрослой женщины расстояние между соском и субмаммарной складкой равняется в среднем 6,9 см.

Пункционно - дилятационая трахеостомия (ПДТ), предложенная Сигли в 1985 г, в настоящее время широко распространена. Наряду с классической методикой Сигли используется разработанная в 1999г на её основе модификация, когда формирование трахеостомы выполняется с помощью конического бужа вводимого по проводнику В основе обеих методик лежит пункция трахеи иглой, заведение проводника-струны в трахею и формирование трахеостомы с помощью набора бужей вводимых в отверстие по проводнику.

Методика Григза (Griggs) разработана в 1990 году, отличается от методики Сигли тем, что формирование трахеостомы осуществляется с помощью зажима Ховарда-Келли вводимого в трахею по проводнику. Зажим Ховарда-Келли – это изогнутый кровоостанавливающий зажим с внутренним желобком, позволяющим ему скользить по струне-проводнику.

Все эти методики ПДТ в описании авторов предполагают стандартную укладку пациента с валиком под плечами. Трахеостомия выполняется у интубированного пациента на ИВЛ. После выведения интубационной трубки выше зоны трахеостомии делается небольшой кожный разрез и тупое разведение тканей перед трахеей. После этого пунктируют трахею.

Через 4 года после внедрения в практику в 1989г. ПДТ была дополнена фиброскопическим контролем , что привело к значительному снижению интраоперационных осложнений и повышению качества обучения хирургов осваивающих эту методику. С 1996г. Началось использование видеоэндоскопии при выполнении ПДТ .К 2000г. был накоплен большой опыт выполнения ПДТ с фиброскопическим контролем без валика под плечами , эта модификация позволяет безопасно выполнять операцию у пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника. В 2006г. опубликована работа, в которой сообщается о безопасном выполнении ПДТ с фиброскопическим контролем без валика под плечами и головным концом кровати, поднятым на 30° в остром периоде ЧМТ сразу после стабилизации внутричерепного давления (ВЧД). Исследование выполнено в условиях мониторинга ВЧД. В данном исследовании ПДТ использовалась методика Григза.

Стандартный набор, используемый в методике Сигли может быть дополнен зажимом Ховарда-Келли, что значительно упрощает выполнение операции.ПДТ в силу ряда преимуществ (простоты, скорости выполнения, снижения частоты инфекционных осложнений и меньшего косметического дефекта после операции) в ряде клиник в значительной степени вытесняет стандартную хирургическую трахеостомию.

Анализ современной литературы доказывает, что ПДТ, сопряжена с меньшей частотой осложнений, чем стандартная хирургическая трахеостомия.. Накопленный в мире опыт позволил детально оценить различные варианты осложнений, и способы их профилактики

Такие осложнения, как повреждение задней стенки трахеи и паратрахеальная установка трахеостомичекой трубки маловероятны при стандартной хирургической трахеостомии, а для ПДТ являются областью повышенного внимания и профилактики.

Осложнения принято разделять на интраоперационные ранние и отсроченные. Анализ интраоперационных и ранних осложнений крайне важен, так как их развитие непосредственно связанно с особенностями выполнения операции Однако исследований обобщающих опыт выполнения ПДТ и варианты осложнений этой операции у больных с нейрохирургической патологией крайне мало Цель данной публикации, - анализ собственного опыта выполнения ПДТ, интраоперационных и ранних осложнений, их профилактика и сравнение с мировыми достижениями.

Материалы и методы

Исследование проведено в отделении реанимации НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. Проведен ретроспективный анализ осложнений ПДТ за период 2002-2007 г.г. В исследование включены все пациенты старше 16 лет, которым была выполнена ПДТ в отделении реанимации, что составило 479 операций.

Больным, включенным в исследование производилась оценка клинического, неврологического статуса, оценка сознания по шкале комы Глазго, мониторинг основных витальных показателей (ЧСС, АД, SpO2, EtCО2), при необходимости проводился неймониторинг (ВЧД, ЦПД), осуществлялся лабораторный контроль основных показателей гомеостаза.

Все больные были интубированы до начала операции. ИВЛ осуществлялась респираторами PuritanBenett 7200, в режиме CMV. Операции выполнялись в условиях тотальной внутривенной анестезии.Особенности методики ПДТОпираясь на анализ опыта внедрения ПДТ в нашем отделении (2000-2002 г.) когда было выполнено первые 152 ПДТ у взрослых пациентов, мы модифицировали методику операции следующим образом:

1. Пробная пункция трахеи всегда выполняется тонкой иглой через кожу вслед за обработкой антисептиком хирургического поля.
2. Затем выполняется пункция трахеи иглой с канюлей 14G.
3. По установленной канюле в просвет трахеи проводится металлический J-образный проводник-струна.
4. Только после проведения проводника-струны выполняется инфильтрация тканей передней поверхности шеи новокаином в области будущего кожного разреза.
5. После инфильтрации, скальпелем рассекается только кожа и величина разреза не превышает внешний диаметр трахеостомической трубки более чем на 2-3мм.
6. Затем с помощью малого, короткого бужа осуществляется первый этап формирования трахеостомы.
7. Раздвижение мягких тканей шеи до трахеи выполняется деликатно с помощью зажима Ховарда-Келли или изогнутого кровоостанавливающего зажима.
8. После этого с помощью изогнутого конического бужа «Ultraperk» (Portex) или «Blue Rhino» (COOK) или зажима Ховарда-Келли (Portex) по металлическому проводнику-струне окончательно формируется отверстие в передней стенке трахеи и устанавливается трахеостомическая трубка.

Главным отличием нашей модификации является то, что пункция трахеи и заведение проводника-струны выполняется до разреза кожи, а кожный разрез делается после инфильтрации тканей 0,5% раствором новокаина (до 20 мл).Во всех сложных случаях (короткая, толстая шея, положение без валика под плечами или иное нарушение анатомических ориентиров) на этапе пункции трахеи выполняется фиброскопический контроль.Фиборскопический контроль у пациента на ИВЛДля выполнения фиброскопии у пациента на ИВЛ использовались коннекторы фирм «Portex» и «Intersurgical» с эластичной мембраной, - в результате сохранялась герметичность дыхателиного контура и возможность управлять параметрами ИВЛ. Для ФБС использовали бронхоскопы (STORZ 11001BN1, Pentax FB-15B5, Olympus P-20) с наружным диаметром 5,5 и 6 мм. и возможностью аспирации и введения лекарств через инструментальный канал. Интубационную трубку выдвигали вверх на 0,5 – 2 см. выше предполагаемого места пункции. Место пункции определяли пальпаторно с использованием трансиллюминации (световое пятно бронхоскопа, видимое через ткани). В связи с возникновением дополнительного сопротивления потоку воздуха в момент проведения бронхоскопии, корректировались параметры ИВЛ: увеличивалась частота дыхания, уменьшался дыхательный объем, вентиляция осуществлялась 100% кислородом. Всего с фиброскопическим контролем выполнено183 ПДТ. Видеофиброскопия была выполнена при 84 операциях с использованием видеостойки фирмы «STORZ».Операция ПДТ выполнена 479 пациентам старше 16 лет. 39 пациентам с патологией шейного отдела позвоночника ПДТ выполнялась без валика под плечами с фиброскопическим контролем. 28 пациентам в остром периоде ЧМТ после стабилизации ВЧД ПДТ выполнялась без валика под плечами и головным концом кровати, поднятым на 30°, с видеофиброскопическим контролем в условиях мониторинга ВЧД.Результаты:Длительность интубации до выполнения ПДТ составила от нескольких часов до 12 суток. Средняя продолжительность ПДТ с момента вводного наркоза до удаления интубационной трубки составила 16±9 минут. Отмечался значительный разброс времени выполнения операции между группами с различными методами ПДТ. Так наименьшее время отмечено при выполнении операции методом Griggs 10±6 минут, а наиболее длительные при операциях с приподнятым головным концом без переразгибания шеи 20±6 минут.В ходе выполнения операции и последующие 24 часа, были зарегистрированы осложнения, приведенные в таблицах 1, 2.

Таблица 1. Осложнения в ходе операции.

Примечание: При оценке выраженности кровотечения использована следующая классификация: малая кровопотеря 25-100 мл, средняя кровопотеря 100-250 мл, большая кровопотеря более 250 мл или потребовавшая хирургической остановки Таблица 2.Осложнения, зарегистрированные в течение 24 часов после операции.

Примечание: * Один эпизод деканюляции произошел на 3-и сутки после операции.

Обсуждение

Экстубация

Незапланированная экстубация может приводить к целому ряду осложнений. Ведущими являются нарушение вентиляции, гипоксемия, гиперкапния, аспирация, остановка сердечной деятельности. В нашем исследовании незапланированная экстубация произошла у двух больных. В одном случае это произошло при укладывании валика под плечи больного, после выдвижения интубационной трубки, во втором при выдвижении трубки без бронхоскопического контроля. В обоих случаях потребовалась экстренная реинтубация. Способом профилактики этого осложнения является строгое соблюдение стандартной последовательности действий: выдвижение интубационной трубки следует выполнять только после седации, релаксации и, укладывания пациента на валик. Выдвижение интубационной трубки под бронхоскопическим контролем, позволяет ввести трубку обратно в трахею по бронхоскопу, как по проводнику. Обязательным условием при подготовке к операции является готовность к экстренной реинтубации.

Кровотечение

По данным литературы кровотечения занимают первое место среди осложнений ПДТ. Однако, частота и выраженность кровотечений варьируют в разных исследованиях от 2 до 30 %. Наибольшее количество кровотечений зарегистрировано в ранних анализах осложнений ПДТ и в исследованиях осложнений типичных при освоении методики . По объему кровотечений единой классификации нет. Мы воспользовались классификацией предложенной Dulguerov P в 1999 году . В наших наблюдениях малая кровопотеря составила 4.4.%, средняя 0.8.%, случаев. По мере накопления опыта и использования модификации ПДТ, описанной в данной статье, в последние годы в нашем отделении значительно снизилось количество кровотечений. Два кровотечения большого объема потребовавших перехода на открытую хирургическую трахеостомию были зарегистрированы в период освоения методики в 2000 – 2002 годах. В обоих случаях не проводилась инфильтрация тканей передней поверхности шеи новокаином в области будущего кожного разреза.

Переход с ПДТ на стандартную хирургическую трахеостомию является необходимым, когда интраоперационные осложнения (кровотечение или невозможность пунктировать трахею) не позволяют выполнить ПДТ. Поскольку для ПДТ интубационная трубка находится в положении «манжетка над голосовыми складками», для стандартной хирургической трахеостомии следует продвинуть трубку в положение «нижний срез трубки над бифуркацией трахеи», чтобы избежать попадания крови в дыхательные пути пациента.В анализируемый период во всех сложных случаях на этапе пункции трахеи выполнялся фиброскопический контроль.Отдельной проблемой является кровотечения, развивающиеся в течение 24 часов после ПДТ. По нашим данным, частота развития этого осложнения составила 1.6%. Для остановки кровотечения у двоих больных было достаточно пальцевого прижатия на 10 минут и более тугой фиксации трахеостомической трубки с подкладыванием дополнительных салфеток. В четырех наблюдениях кровотечение было остановлено обкалыванием трахеостомической раны раствором новокаина с адреналином, у двух больных потребовалось тампонада трахеостомической раны марлевой салфеткой смоченной 0,2% раствором перекиси водорода.Сложности пункции трахеиОдним из наиболее распространенных осложнений является сложности при первой пункции трахеи. Непопадание в просвет трахеи иглой, осложнением не является. Однако при повторных пункциях значительно повышается риск кровотечений, происходит изменение анатомических ориентиров за счет гематомы, удлиняется время операции. По нашим данным, сложности были отмечены в 18 операциях. В 11 случаях сложности отмечались у врачей в процессе освоения ПДТ. У 7 больных сложности были обусловлены анатомическими особенностями. Эффект трансиллюминации и визуальный контроль при фиброскопии значительно облегчают ситуацию. А пробная пункция тонкой иглой позволяет с минимальным риском определить место операции.

Сложности при формировании стомы

Сложности при формировании стомы в шести наблюдениях возникали у пациентов с изменениями взаимоотношений анатомических структур шеи. У одного пациента была рубцовая деформация после глубокого ожога передней поверхности шеи у второго после струмэктомии, у двух пациентов было сочетание короткой шеи и значительного ожирения и у двоих крупных мужчин гиперстенического телосложения были очень твердые, плотные хрящевые кольца трахеи с узкими межкольцевыми промежутками. Во всех этих наблюдениях ПДТ была успешно выполнена с использованием фиброскопического контроля.Паратрахеальная установка трахеостомической трубкиПаратрахеальная установка трахеостомической трубки, - опасное осложнение может привести к пневмотораксу, пневмомедиастениуму, и как исход смерти больного. Причиной данного осложнения являются: нарушение методики операции, несоблюдение стандартного положения инструментов при операции, Z образный изгиб проводника. В анализируемый период это осложнение отмечено дважды. В одном случае попытка проведения ИВЛ через трахеостомическую трубку установленную паратрахеально была причиной пневмоторакса. Это осложнение было диагностировано в течение минуты по увеличению сопротивления аппаратному вдоху и снижению сатурации крови по данным пульсоксиметрии. Была возобновлена ИВЛ через интубационную трубку. Повторена пункция трахеи иглой с канюлей 14G. Вновь по установленной канюле в просвет трахеи проведен металлический J-образный проводник-струна. С помощью большого изогнутого конического бужа «Ultraperk» (Portex) была вновь сформирована трахеостома и установлена трахеостомическая трубка. После завершения ПДТ пневмоторакс дренирован и разрешен. Во втором наблюдении предположение, что трахеостомическая трубка установлена паратрахеально было сделано до перехода на ИВЛ через трахеостому, так как во время аппаратного вдоха через интубационную трубку не было поступления воздуха через трахеостомическую трубку. Использована описанная выше тактика исправления ошибки.Поскольку существует возможность такого осложнения, мы не рекомендуем удалять интубационную трубку, до подтверждения адекватной вентиляции через трахеостомическую трубку и её надежной фиксации. На всех этапах операции следует во время аппаратного вдоха контролировать поступление дыхательной смеси через пункционную иглу или формируемую стому. Во всех сложных случаях следует использовать бронхоскопический контроль.Артериальная гипотензия:23 зарегистрированных эпизода снижения АД, отмечалась только на этапе вводного наркоза и были обусловлены относительной гиповолемией. Во всех случаях стабилизация АД достигнута за счет инфузионной терапии. Очевидно, что у пациента с различными вариантами недостаточности кровообращения мозга, вазоспазмом, отеком мозга длительная и глубокая артериальная гипотензия закономерно приводит к вторичным ишемическим повреждениям мозга. В наших наблюдениях длительность эпизодов снижения АД не превышала 7 минут, а снижение АД было не более чем на 30 мм рт. ст. от исходного уровня. Ни в одном из наблюдений не отмечено нарастания неврологического дефицита после ПДТ.

Артериальная гипертензия

Повышение АД отмечалось в 6 наблюдениях при недостаточной глубине наркоза в ходе операции и неэффективном обезболивании после операции. Во всех случаях стабилизация АД была достигнута углублением анестезии. Длительность эпизодов артериальной гипертензии не превышала 4 минут, а максимальный уровень систолического АД составил 200 мм рт. ст. Ни в одном из наблюдений не отмечено нарастания неврологического дефицита после ПДТ. Артериальная гипертензия наиболее опасна для больных с неклипированными аневризмами сосудов головного мозга и богато васкуляризировнными опухолями головного мозга. Следует не допускать развития артериальной гипертензии для минимизации риска разрыва аневризмы или кровоизлияния в ткань опухоли. Эту задачу решает анестезиолог, при необходимости углубляя седацию и аналгезию.Нарушение вентиляции во время ПДТВсего отмечено 8 эпизодов. В двух наблюдениях причиной был пневмоторакс, при паратрахеальной установке трахеостомической трубки и при повреждении слизистой оболочки трахеи во время интубации (пациент с ЧМТ был экстренно интубирован бригадой СМП «на асфальте»). В остальных 6 наблюдениях нарушения вентиляции были связаны со вскрытием трахеи на этапах формирования стомы, эти нарушения были легко исправлены временным увеличением дыхательного объема и закрытием отверстия в трахее в перерывах между манипуляциями. Говоря о нарушениях вентиляции легких, прежде всего, необходимо отметить опасность гиповентиляции приводящей к гипоксемии и соответственно, гипоксии мозга. Также при гиповентиляции развивается гиперкарбия, усугубляющая внутричерепную гипертензию. Следует помнить, что и гипервентиляция приводящая к снижению уровня CO2 в крови вызывает спазм мозговых сосудов, и в ряде случаев, существенно влияет на кровоснабжение поврежденного мозга.Гиперкапния при бронхоскопииПроведение бронхоскопии может приводить к нарушению показателей вентиляции и газового состава крови, что отмечено в ряде работ при выполнении ПДТ с бронхоскопическим контролем. По данным исследователей не было зарегистрировано эпизодов гипоксемии, отмечалось только повышение уровня РаCО2 . В нашей работе нарушение вентиляции при бронхоскопии, отмечено у 1,3 % пациентов. При этом отмечалось повышение сопротивления дыхательных путей и снижение дыхательного объема. Значимых нарушений показателей газов крови выявлено не было. Зафиксировано умеренное повышение EtCO2 до 50-55 мм.рт.ст. При анализе данного осложнения установлено, выраженность дыхательных нарушений определяется: соотношением диаметра бронхоскопа к диаметру интубационой трубки и длительностью бронхоскопии. Соответственно протокол бронхоскопии был изменён: использован бронхоскоп меньшего диаметра, сокращена длительность бронхоскопии, выполнялась коррекция параметров вентиляции перед проведением бронхоскопии. Это позволило в дальнейшем выполнять процедуру без нарушений параметров вентиляции и газового состава крови. .

Внутричерепная гипертензияВ остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы развитие внутричерепной гипертензии приводит к нарушению перфузии мозга и существенно ухудшает прогноз. В комплекс мер позволяющих снизить внутричерепное давление входит положение больного на спине без подушки с головным концом кровати, поднятым на 30, для обеспечения лучшего оттока по системе яремных вен. Стандартная укладка пациента для выполнения трахеостомии предполагает наличие валика под плечами для выведения шеи и горизонтальное положение тела. Поэтому, обычно, принимается решение о переносе трахеостомии на более поздние сроки (до стабилизации состояния пациента). У больных с синдромом внутричерепной гипертензии, выполнение трахеостомии не рекомендуется в связи высоким риском нарастания ВЧД при колебаниях АД, изменении положения и изменением параметров вентиляции . При проведении нашего исследования ПДТ у больных с мониторингом ВЧД выполнялась при клинической необходимости после стабилизации ВЧД.В тех случаях, когда при опускании головного конца кровати до горизонтального уровня регистрировался подъём ВЧД, ПДТ выполнялась без валика под плечами и головным концом кровати, поднятым на 30°. Нетипичная укладка пациента потребовала выполнения ПДТ с видеофиброскопическим контролем. Чтобы избежать нарушений вентиляции (гиперкапнии), длительность фиброскопии была максимально сокращена и использовалась только в момент пункции трахеи и заведения металлического J-образного проводника-струны. Видеофиброскопический контроль позволяет врачу, выполняющему пункцию трахеи действовать самостоятельно (нет необходимости в инструкциях бронхоскописта), что сокращает время манипуляций . В нашем исследовании отмечено 12 эпизодов подъёма ВЧД длительностью не более 2х минут с быстрым возвратом к исходному уровню.Подкожная эмфизема в области шеиПодкожная эмфизема выявлена в 5 наблюдениях. Может развиться при попадании дыхательной смеси под кожу при ещё несформированной стоме или как следствие повреждения слизистой оболочки трахеи при повторных пункциях иглой. Если герметизирующая манжетка находится ниже, дефекта слизистой оболочки эмфизема регрессирует самостоятельно. Подкожная эмфизема может сочетаться с пневмотораксом, поэтому необходима рентгенография грудной клетки.ПневмотораксБыл выявлен в двух наблюдениях, при паратрахеальной установке трахеостомической трубки и у пациента с повреждением слизистой оболочки трахеи во время интубации. В обоих случаях пневмоторакс был выявлен клинически во время операции. Срочная рентгенография грудной клетки подтвердила диагноз. Для разрешения пневмоторакса осуществлялось дренирование плевральной полости с активной аспирацией обоих случаях.ДеканюляцияУ двух пациентов деканюляция произошла в течение 24 часов и у одного на третьи сутки после ПДТ. В двух наблюдениях причиной деканюляции был поворот больного в сочетании с недостаточно надежной фиксацией трахеостомической трубки. У третьего пациента деканюляция произошла на фоне двигательного возбуждения. У этих больных была экстренно выполнена оротрахеальная интубация трахеи и коррекция дыхательных нарушений на фоне ИВЛ. Установка трахеостомической трубки по имеющемуся ходу выполнялась, под бронхосокпическим контролем. Формирование стомы после ПДТ занимает 5 – 7 суток. До формирования стомы установить трубку без проводника практически невозможно. Поэтому для экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей, при случайной деканюляции в течение 5 суток после ПДТ, следует сначала выполнять трансларингеальную интубацию с последующим восстановлением трахеостомы.

Нарушение вентиляции после ПДТ

Нарушения вентиляции отмечались в двух наблюдения в течение 24 часов после ПДТ при деканюляции пациента и в двух наблюдения до разрешения пневмоторакса.Инфекция раны в ранний период зарегистрирована в одном случае 0.2 %, данное осложнение характерно для более отсроченного периода. Следует помнить, что трахеостомическая рана является первично инфицированной и требует особой тактики ведения . Инфекционного контроля, проведения эффективной эмпирической терапии, обработки с использованием антисептиков. В наших условиях хороший эффект, получен при использовании мази на основе поливидон-йода.Заключение: В нашем исследовании не было летальных исходов связанных с ПДТ. Не отмечено таких осложнений как повреждение задней стенки трахеи, разрыв трахеи, деструкция манжеты интубационной трубки, удалось избежать, кровотечений более 250 мл или потребовавших хирургической остановки. Не было осложнений потребовавших перехода на открытую хирургическую трахеостомию.

Преимуществом ПДТ является возможность выполнения операции без валика под плечами и поднятым головным концом, что особенно важно для больных с нейрохирургичской патологией. Бронхоскопический контроль значительно облегчает выполнение операции ПДТ, повышает безопасность и снижает количество осложнений. На сегодняшний момент является единственным доказанным способом профилактики травмы задней стенки трахеи. Эффект трансиллюминации при фиброскопии позволяет верифицировать локализацию места пункции.Осложнения, развившиеся при выполнении ПДТ и в раннем послеоперационном периоде у нейрохирургических больных были незначительны, количество их не велико и не превышает количество осложнений по данным мнгоцентровых зарубежных исследователей. Наш опыт подтверждает точку зрения M. Beiderlinden , что количество и тяжесть осложнений зависит от опыта и подготовленности операционной бригады и медицинского персонала осуществляющего уход за больным.

Литература

1. Савин И.А, Горячев А.С, Горшков К.М. Транскутанная дилятационная трахеостомия в остром периоде у больных с проникающей, краниофациальной травмой, осложненной внутричерепной гипертензией. Анестезиология и Реаниматология №6, 2006.стр65-68
2. Beiderlinden Martin, Martin Karl Walz, Andreas Sander. Complications of bronchoscopically guided percutaneous dilational tracheostomy: beyond the learning Intensive Care Medicine, Volume 28, Number 1, January, 2002, p 59-62
3. Ben Nun et al Percutaneous tracheostomy in patients with cervical spine fractures - feasible and safe Interact CardioVasc Thorac Surg 2006;5:427-429.
4. Berrouschot J, Oeken J, Steiniger L, Schneider D. Perioperative complications of percutaneous dilational tracheostomy. Laryngoscope 1997, 107:1538-1544
5. Byhahn et al Percutaneous Tracheostomy Ciaglia Blue Rhino Versus the Basic Ciaglia Technique of Percutaneous Dilational Tracheostomy -- _-- Anesthesia & Analgesia 2000 91 (4) 882
6. Byhahn C, Lischke V, Meininger D, et al. Peri-operative complications during percutaneous tracheostomy in obese patients. Anaesthesia 2005; 60:12–15
7. Chen Y, Wang Y, Sun W, Li X. Implementation of percutaneous dilatational tracheostomy on neurosurgical coma patients. Chin Med J (Engl) 2002;115:1345–1347
8. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985;87:715–719
9. Ciaglia P Video-Assisted Endoscopy, not Just Endoscopy, for Percutaneous Dilatational Tracheostomy Chest. 1999;115:915-916
10. Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006; 10:R55
11. Dulguerov P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC. Percutaneous or surgical tracheostomy: a meta-analysis. Crit Care Med 1999; 27:1617–1625
12. Flaatten H, Gjerde S, Heimdal JH, Aardal S. The effect of tracheostomy on outcome in intensive care unit patients. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50:92-8
13. Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE, et al. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:543–545
14. Goh K, Teoh W ,. Chan Ch: Tracheostomy in critically ill neurosurgical patients. Annals of the College of Surgeons of Hong Kong Volume 5,Issue 1 Page A5 - February 2001
15. Hazard P, Jones C, Benitone J Comparative clinical trial of standard operative tracheostomy with percutaneous tracheostomy. Crit Care Med 1991, 19,1018-1024
16. Jacobs S, Al Rasheed A M, Effects of a Simple Protocol on Infective Complications in Intensive Care Unit Patients Undergoing Percutaneous Dilatational Tracheostomy, Respir Care 2003;48(1):29 –37
17. Kerwin AJ, Croce MA, Timmons SD, Maxwell RA, Effects of Fiberoptic Bronchoscopy on Intracranial Pressure in Patients with Brain Injury: A Prospective Clinical Study, J Trauma 2000 May;48(5):878-82;
18. Marelli, D, Paul, A, Manolidis, S, et al (1990) Endoscopic guided percutaneous tracheostomy: early results of a consecutive trial. J Trauma 30,433-435
19. Mayberry JC; Wu IC; Goldman RK; Cervical spine clearance and neck extension during percutaneous tracheostomy in trauma patients Crit Care Med 2000 Oct;28(10):3436-40
20. Paul, A, Marelli, D, Chiu, CJ, et al (1989) Percutaneous endoscopic tracheostomy. Ann Thorac Surg 47,314-315
21. Polderman KH, Spijkstra JJ, de Bree R, Christiaans HM, Gelissen HP, Wester JP, Girbes AR: Percutaneous dilatational tracheostomy in the ICU: optimal organization, low complication rates, and description of a new complication. Chest 2003, 123: 1595-1602
22. Reilly P. M, R. F.Sing, F. A.Giberson. Hypercarbia during tracheostomy: a comparison of percutaneous endoscopic, percutaneous Doppler, and standard surgical tracheostomy Intensive Care Medicine, Volume 23, Number 8 / August, 1997, p 859-864
23. Roppolo L P, Walters K: Airway Management in Neurological Emergencies. Neurocritical Care 2004 1:405–414
24. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, et al. A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004; 32:1689–1694
25. Silvester W., Goldsmith D. et al. Percutaneous versus surgical tracheostomy: A randomized controlled study with long term follow up Crit Care Med 2006 Vol. 34 No 8 p1-8

К основным интраоперационным осложнениям относят кровотечение и повреждение органов.

Кровотечение

Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе заключается в следующем:

Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.

Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.

Оперирование в «сухой ране» (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране).

Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения - лигированию и прошиванию).

Повреждение органов-Для профилактики интраоперационных повреждений органов следует соблюдать те же принципы, что и при профилактике кровотече- ния. Кроме того, необходимо аккуратное, бережное отношение к тканям.

Важны обнаружение нанесённых на операционном, столе повреждений и их адекватное устранение. Наиболее опасны повреждения, не распознанные во время операции.

Интраоперационная профилактика инфекционных осложнений

Профилактику инфекционных послеоперационных осложнений в основном осуществляют на операционном столе. Кроме строжайшего соблюдения асептики, необходимо уделять внимание следующим правилам.

Надёжный гемостаз- При скоплении в раневой полости даже небольшого количества крови возрастает частота послеоперационных осложнений, что связано с быстрым размножением микроорганизмов в хорошей питательной среде.

Адекватное дренирование-Скопление любой жидкости в операционной ране существенно повышает риск инфекционных осложнений.

Бережное обращение с тканями- Сдавление тканей инструментами, их чрезмерное растяжение, надрывы приводят к образованию в ране большого количества некротических тканей, служащих субстратом для развития инфекции.

Смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов- Эта мера служит для профилактики контактного и имплантационного инфицирования. Её проводят после завершения контакта с ко- жей, зашивания полостей, завершения этапов, связанных со вскрытием просвета внутренних органов.

Ограничение патологического очага и эвакуация экссудата-Часть операций предусматривает контакт с инфицированным органом, патологическим очагом. Необходимо ограничить контакт с ним других тканей. Для этого, например, воспалённый червеобразный отросток заворачивают в салфетку. Задний проход при экстирпации прямой кишки предварительно ушивают кисетным швом. При формировании межкишечных анастомозов перед вскрытием внутреннего просвета тщательно ограничивают салфетками свободную брюшную полость. Для удаления гнойного экссудата или содержимого, вытекающего из просвета внутренних органов, используют активный вакуумный отсос.

Кроме патологических очагов, обязательно ограничивают кожу, так как, несмотря на многократную обработку, она может стать источником микрофлоры.

Обработка раны во время операции антисептическими растворами-В некоторых случаях обрабатывают антисептиками слизистую оболочку, при наличии экссудата брюшную полость промывают раствором нитрофурала, раны перед зашиванием обрабатывают повидон-йодом.

Антибиотикопрофилактика-Для снижения риска инфекционных послеоперационных осложнений необходимо, чтобы во время операции в плазме крови пациента была бактерицидная концентрация антибиотика. Продолжение введения антибиотика в дальнейшем зависит от степени инфицированности.