Многостежковый обвивной шов. Хирургические швы: виды и способы наложения Шов по донати техника выполнения
Для наложения кожного шва желательно использование монофиламентного шовного материала. Такая лигатура не обладает фитильными свойствами и легко удаляется вследствие отсутствия сцепления с тканями. При закрытии раны необходимо стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал минимально травмировали ткани. Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Швы должны лишь удерживать сближенные края раны.
Различают узловой, непрерывный, внутрикожный шов, а также подкожный шов или шов на подкожно-жировую клетчатку.
Простой узловой шов накладывается отступив от края раны на 4-5 мм, проводя иглу косо до уровня наиболее глубокой части
Рис 10. Простой узловой шов
раны, где производят вкол в другой край раны. Игла с обеих сторон должна проходить симметрично, чтобы в шов попадало одинаковое количество тканей. При завязывании узел располагаем не над раной, а на одной из сторон (у места вкола или выкола).
Вертикальный шов Донати – накладывается на чрезмерно приподнятые и неодинаковой толщины края кожи для обеспечения лучшей адаптации краев. Вкол иглы производят косо - кнаружи на расстоянии 2-3 см от края раны. Затем игла проводится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны и игла выводится через другой её край симметрично месту вкола. Точки вкола и выведения иглы на поверхности кожи должны отстоять от краев раны на одинаковом расстоянии. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посередине слоя дермы. На противоположной стороне игла выво-
Рис 11. Вертикальный шов Донати
дится на поверхность кожи также через середину дермы, поверхностная часть стежка должна выполняться так, чтобы расстояние точек вкола и выведения иглы от края раны, т.е. место появления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым.
Затягиванием наложенного вертикального матрацного шва, края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно соприкасаются.
«Косметический» шов обеспечивает наиболее идеальное сопоставление краев кожной раны. Успех его выполнения обеспечивается предварительным наложением погружных швов на глубокие слои дермы. Вывернув пинцетом кожу, производят вкол первого стежка в сетчатый слой кожи, направляясь из глубины раны, а выкалывают иглу у поверхностных слоев, не доходя 1,5-2,0 мм до поверхности кожи. Второй, завершающий стежок, наоборот, начинают с поверхностных слоев и выкалывают в глубине раны через сетчатый слой кожи. Шов удобнее начинать с ближнего к оператору края раны. При наложении каждого шва необходимо следить за тем, чтобы оба конца нити располагались по одну сторону петли каждого шва. В противном случае узел окажется сверху на петле и не сможет погрузиться. Таким способом
Рис 12 «Косметический» шов
швы накладывают на расстоянии 1-1,5 см. При этом обеспечивается хорошая адаптация краев раны и предотвращается расхождение кожных краев раны при соединении с натяжением. Концы нитей слегка подтягивают и обрезают у самого узла, показывающегося при этом из раны. Узел оказывается обращенным вглубь раны.
Внутрикожный шов начинают накладывать вколом иглы через кожу по оси раны и выколом её непосредственно в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола выкола Рис 13. Внутрикожный шов
иглы всегда располагались точно друг против друга и стежки захватывали одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости. Достигнув противоположного по длине края раны выводят нить на поверхность кожи. Одновременным натяжением двух концов нити стягивают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точная адаптация краев кожной раны. Концы непрерывного шва завязывают на коже путем проведения через пуговицу, на резиновой трубочке, фиксируют лейкопластырем или за концы обычного узлового шва, наложенного у краев раны.
Ни для кого не секрет, что весьма нередко наши пациенты качество работы хирурга, даже после сложнейших полостных вмешательств, оценивают по внешнему виду кожного рубца. Да, мы не занимаемся эстетической хирургией - «хирургией удовольствия», мы возвращаем людям здоровье и, нередко, жизнь. Однако, расхожей фразы о том, что «потеряв голову по волосам не плачут» для сегодняшних чрезмерно требовательных пациентов часто недостаточно для объяснения появления грубого деформированного рубца на брюшной стенке. А такие случаи, как мы знаем, не редкость. Безусловно, часть ран заживает вторичным натяжением. Но это составляет не более 10% от всех лапаротомий. В чем же дело? Может быть в том, что кожному шву в конце операции мы уделяем значительно меньше внимания, чем он того заслуживает. Или вообще поручаем его наложение начинающим хирургам: где же им еще учиться работе с тканью и иглой. Самое интересное заключается в том, что по мнению коллег - пластических хирургов кожа является очень «благодарной» тканью, чье заживление нарушается лишь при очень грубых ошибках хирургической техники.
Под нарушением репаративных процессов в коже понимают не столько ее расхождение после снятия швов (это - легко устранимая проблема), сколько возникновение гипертрофических рубцов.
Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани в зоне повреждённой кожи. Они формируются при избыточном синтезе коллагена. Рубцы обычно грубые, тугие, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, отличаются повышенной чувствительностью и болезненностью, часто вызывают зуд. Гипертрофические рубцы разделяют на две основные категории.
1. Обычный гипертрофический рубец соответствует границам предшествующей раны и никогда не распространяется за пределы зоны повреждения. В развитии гипертрофических рубцов ведущую роль играют следующие факторы: большие размеры заживающего раневого дефекта, ишемизация кожи в зоне шва, длительное заживление и постоянная травматизация рубца. Через 6-12 месяцев рубец обычно стабилизируется, приобретает чёткие очертания, отграничиваясь от атрофической части рубца и неповреждённой кожи, несколько уменьшается и размягчается.
2. Келоид — рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. В отличие от гипертрофических рубцов келоиды нередко образуется на функционально малоактивных участках. Его рост обычно начинается через 1-3 мес после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже через 6 мес и обычно не уменьшается и не размягчается. Типично отсутствие параллелизма между тяжестью травмы и выраженностью келоидных рубцов, они могут возникать даже после незначительных повреждений (укол, укус насекомого) и часто после ожога IIIА степени. Стабилизация состояния келоидного рубца обычно наступает через 2 года после его появления. Характерно, что келоидные рубцы практически никогда не изъязвляются.
Патогенез келоидов неизвестен. Некоторые авторы расценивают их как доброкачественные опухоли. По-видимому, наиболее правильно представление о том, что образование келоидов обусловлено нарушением развития соединительной ткани. Возможна аутоагрессия вследствие избыточного содержания в тканях биологически активных веществ. Не исключена роль эндокринных нарушений, индивидуальная предрасположенность к развитию келоидов, преобладание среди имеющих такие рубцы пациентов молодого и среднего возраста.
Гипертрофические рубцы с трудом поддаются лечению. Иссечение рубца может привести к его повторному развитию. Инъекции стероидов в область рубца (и/или их инъекции вслед за его иссечением), а также близкофокусная лучевая терапия могут предотвратить повторное развитие рубца.
Мы ни в коем случае не призываем к приданию чрезмерной важности эстетическим аспектам кожного шва на лапаротомной ране - основное поле деятельности и проявления мастерства абдоминальных хирургов скрыто от посторонних глаз. Однако, кроме «субстрата косметического эффекта», кожа является еще и частью операционной раны передней брюшной стенки, что требует не меньшей тщательности в формировании кожных швов, чем при ушивании апоневроза. Тем более, что кожный шов не требует неких невероятно сложных технических и временных затрат (как об этом слишком часто говорят в специализированных учреждениях…).
При формировании кожного шва следует:
Придерживаться прецизионной техники с точным сопоставлением эпидермального и дермального слоев;
Стремиться к эвертированию краев кожи; инвертирование (вворачивание краев кожи внутрь раны) недопустимо;
Использовать минимально травматичный шовный материал (монофиламентные или комплексные нити размерами 3/0-0 на атравматичной режущей или обратно-режущей игле в ½ окружности) ;
Использовать атравматичные пинцеты или однозубые крючки для тракции кожи;
Избегать натяжения кожи нитью (только аппозиция и иммобилизация) ;
Ликвидировать полости и карманы в подкожно-жировом слое;
Формировать шов таким образом, чтобы каждая нить проходила через кожу только однажды, сводя к минимуму перекрестное инфицирование вдоль всей линии швов;
Использовать съемные или абсорбируемые нити;
Не препятствовать естественному дренированию раны в первые два-три дня послеоперационного периода;
Оставлять в ране минимально возможное количество шовного материала.
Следует заметить, что наличие некоего специального «косметического шва» - это всего лишь расхожее заблуждение. Любой кожный шов, отвечающий вышеприведенным требованиям в полной мере может считаться косметическим. В настоящее время для ушивания раны кожи наиболее распространены несколько видов швов.
Простой узловой шов - одиночный шов, накладываемый в вертикальной плоскости, наиболее распространен для аппозиции и иммобилизации краев кожной раны, благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны.
К нюансам формирования простого узлового шва кожи относят следующие обязательные к выполнению технические моменты:
Вкол и выкол производятся строго перпендикулярно поверхности кожи;
Вкол и выкол должны находиться строго на одной линии, перпендикулярной длиннику раны;
Расстояние от края раны до места вкола должно составлять 0, 5-1 см, что зависит от глубины раны и выраженности клетчаточного слоя;
Нить проводится с захватом краев, стенок и, обязательно, дна раны для предотвращения формирования полостей в ране;
При значительной глубине раны и невозможности наложения отдельного шва на подкожную клетчатку следует использовать многостежковые швы (например, шов Стручкова) ;
Расстояние между швами на коже передней брюшной стенки должно составлять 1-1, 5 см; более частые стежки приводят к нарушению микроциркуляции, более редки - к появлению диастаза краев раны;
Во избежание микроциркуляторных нарушений и неудовлетворительного косметического эффекта (поперечные линии на рубце) затягивание шва не должно быть чрезмерным, с образованием выраженного «валика» над кожей, нить должна обеспечивать лишь плотное сопоставление слоев кожи;
Сформированный узел должен находиться сбоку от линии ушитой раны, но не на ней.
Шов Мак Миллена-Донати (McMillen-Donati) - одиночный вертикальный П-образный узловой шов с массивным захватом подлежащих тканей и целенаправленной адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Вкол производят на расстоянии 2 и более см от края раны, далее вкалывают так, чтобы захватить как можно больше и проводят до дна раны, где поворачивают иглу в направлении к срединной линии раны и выкалывают в самой ее глубокой точке. Затем на стороне выкалывания, по ходу стяжка, в нескольким мм от края раны иглу вновь вкалывают и выводят в толщу дермы на противоположной стороне, иглу таким же образом проводят в обратном направлении. При затягивании узла однородные ткани сопоставляются. К недостаткам шва следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос.
Несколько видоизмененным вариантом шва Мак Миллена-Донати является шов по Алльговеру (Allgower), отличающийся тем, что нить не проводится через поверхность кожи с контралатеральной стороны. Одиночные узловые швы кожи имеют как преимущества, так и недостатки. К преимуществам одиночных узловых швов следует отнести их относительную простоту и малые временные затраты для их наложения, наличие естественного дренирования полости ушитой раны в первые дни послеоперационного периода через промежутки между швами, возможность ограниченного раскрытия раны при снятии одного или нескольких швов. К недостаткам одиночных швов относится недостаточный косметический эффект при их использовании, даже при условии технически правильного их формирования. Дело в том, что одиночные швы - съемные, а для правильного формирования рубца необходима иммобилизация краев кожной раны максимально долгое время. Кроме того, при формировании отдельных швов неизбежно появление поперечных полос или рубцов в точках вкола-выкола иглы. Исходя из требований к косметическому эффекту, J. Chassaignac и W. Halstedt предложили формирование непрерывного внутрикожного шва на всю длину раны.
Шов Шассеньяка-Холстеда (Chassaignac-Halsted) - непрерывный внутренний адаптирующий. Шовная нить проходит в толще дермы, в плоскости, параллельной поверхности кожи. Иглу вкалывают на одной стороне разреза, проводя ее только интрадермально. После этого переходят на другую сторону разреза. С обеих сторон в шов захватывают одинаковое количество дермы (0, 5 - 1 см). По сути этот шов - непрерывный горизонтальный П-образный. В конце шва иглу выкалывают на коже, отступив от угла раны 1см. Нить фиксируется либо узлами непосредственно над раной, либо специальными якорными устройствами.
Формирование шва Холстеда обеспечивает полную адаптацию эпидермального и дермального слоев кожи и, соответственно, наилучший косметический эффект. При форимровании этого шва требуются особенно тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости ушиванием подкожной клетчатки и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) теоретически могут возникнуть затруднения при извлечении длинной неабсорбируемой нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность впоследствии удалить нити частями.
Как уже было отмечено, непременным условием применения непрерывного внутрикожного шва является тщательное сопоставление покожно-жировой клетчатки. Помимо гемостатического эффекта и профилактики остаточных полостей ушивание клетчатки способствует сведению краев кожной раны и обеспечивает возможность наложения кожного шва без натяжения. В этой связи J. Zoltan предложил усовершенствованный вариант внутрикожного шва.
Шов Холстеда-Золтана (Halsted - Zoltan) - двурядный непрерывный. Первый ряд накладывают приблизительно посредине подкожной основы, второй - внутрикожно. Первый укол иглы производят вблизи конца раны, на расстоянии 2 см от одного из краев. Затем иглу вкалывают и выкалывают поочередно в одной и другой стенке раны, проводя ее только по посредине толщины подкожной клетчатки в горизонтальной плоскости (непрерывный П-образный шов). Закончив формирование глубокого ряда шва, нить выводят на поверхность кожи. Оба конца нити натягивают, сближая таким образом края раны. Для формирования второго ряда кончик иглы выводят в дерму. Продолжают шить таким образом, чтобы точки вкола и выкола распологались симметрично относительно линии разреза, как при обычном шве Холстеда. До завершения наложения поверхностного шва нити удерживают натянутыми, затем формируют узел, связывая концы нитей на коже.
Непременным условием формирования непрерывного внутрикожного шва является использование только монофиламентной нити размером 3/0 - 2/0 на режущей или, лучше, обратно-режущей игле. Вопрос о предпочтении использования для непрерывного внутрикожного шва абсорбируемой (несъемной) или неабсорбируемой (съемной) монофиламентной нити на сегодняшний день остается открытым: часть хирургов остается убежденными сторонниками Prolene, другая же часть неизменно применяет Monocryl.
Для достижения наилучшего косметического эффекта, во многом связанного с травматизацией кожи при проведении нити, применяются комбинированные методики закрытия кожной раны. В последнее время все большей популярностью пользуется метод, включающий в себя в качестве одного из компонентов, использование клеевой аппликации для иммобилизации кожи после сведения и защиты раны от воздействия внешней среды. При этом в качестве средства иммобилизации и защиты применяется Dermabond - медицинский клей, имеющий в своей основе 2-окинцианокрилат и фиолетовый краситель для контрастирования с кожным покровом. После нанесения на кожу Dermabond вследствие контакта с воздухом в течение 30-60 секунд переходит из жидкой фазы в фазу упруго-эластического геля с исключительно прочной адгезией к кожным покровам. При этом на коже формируется прочная пленка, предотвращающая диастаз краев раны и защищающая края и стенки раны от контаминации микроорганизмами (использование клея исключает необходимость применения асептических повязок на послеоперационную рану). Dermabond обеспечивает иммобилизацию краев кожной раны на срок до 7-8 суток и по прошествии этого времени самостоятельно фрагментируется и удаляется с кожи. Обязательными условиями применения клея Dermabond являются тщательный гемостаз и плотное сведение краев раны швом подкожной клетчатки: возможно применение непрерывного шва или отдельных швов абсорбируемым материалом. Именно поэтому данный метод закрытия кожной раны является комбинированным - шовным и клеевым. Можно полагать, что внедрение в клиническую практику соединения краев кожной раны с помощью клеевой аппликации само по себе указывает на направление эволюции методов соединения тканей в хирургии: от нити к полимерным адгезирующим материалам.
Швы снимаются в перевязочной или операционной комнате. В домашних условиях существует риск проникновения инфекции в рану. В случае, если рана имеет сложную форму, сначала врач удаляет швы с вершины лоскутов. Остальные швы снимают не подряд все, а через один, чтобы отложить ликвидацию остальных швов до того, как рана полностью заживет. Дату снятия шва может определить только врач .
Если после операции были наложены специальные саморассасывающиеся швы, то удалять их не придется.
Как снимают узловые кожные швы
Линия шва перед процедурой удаления обрабатывается заранее подготовленным антисептическим раствором, после чего с помощью пинцета фиксируется узел. Шовный материал аккуратно приподнимают, пока над кожей не будет видна ткань нити, которая находилась ранее под дермой в толще подкожной клетчатки. Определить эту часть нити можно легко: она заметно отличается от наружной части шва по цвету, поскольку она не была подвержена обработке антисептическими растворами в послеоперационный период.
Врач осторожно пересекает кончиком ножниц внутреннюю часть шовного материала, после чего извлекает нить, вытягивая вверх в направлении линии швов и удерживая за узелок.
Важно знать, что извлечение в противоположном направлении в большинстве случаев приводит к расхождению краев раны, которые еще не прочно срослись.
После удаления шовного материала из толщи дермы пациента, специалист обрабатывает рану антисептиком и накладывает стерильную повязку.
Как снимают швы Мак-Миллана-Донати
Перед тем, как приступить к процедуре снятия такого типа швов, требуется обязательная обработка раны. Затем врач фиксирует с помощью пинцета часть шовной нити, расположенную над поверхностью кожного покрова с противоположной от размещения узла стороны. Эту нить необходимо приподнять вверх, пока ее часть, которая находилась в коже, не покажется наружу. После этого нити разрезают ножницами и, захватив узел, извлекаются в направлении линии швов.
Как снимают швы Холстеда (непрерывные)
После антисептической обработки один кончик нити подтягивается пинцетом, пока ее внутренняя часть не покажется наружу. Врач аккуратно пересекает ее ножницами, захватывает пинцетом противоположный конец нити и извлекает шовный материал, избегая рывков. Очень важно, чтобы вектор силы натяжения совпадал с осью шва. Одновременно с этим необходимо, зажав в другой руке марлевый шарик, фиксировать кожу или даже немного оттягивать ее в обратную сторону.
Как снимают скобки Мишеля
Чтобы снять скобки Мишеля, врачу понадобится не один, а два пинцета, либо специальный зажим, который носит название зажим Кохера. В этом случае процедура извлечения шовного материала очень проста, в сравнении с остальными: нужно лишь зафиксировать крючки с двух сторон и развести их.
Весь шовный материал после окончания процедуры необходимо обязательно утилизировать. Чтобы свести к минимуму риск занесения инфекции в рану, а также чтобы ускорить регенерацию кожного и слизистого покровов, врач обрабатывает рубец слабым антисептическим раствором и накладывает стерильную фиксирующую повязку.
0,5-1 см от ее края.
т.: Миннегалиева Эльмира
10 П-образный горизонтальный
Этот вид шва должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, что позволяет меньше травмировать ткани.
Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края.
Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны.
т.: Миннегалиева Эльмира
11. Зарядить иглодержатель, наложить шов, узловой шов П-образный вертикальный (Донати)
Вертикальный П-образный шов адаптирует края раны, точно сопоставляя их без большого напряжения тканей и формирования «мертвого пространства» . Относительным недостатком вертикального П-образного шва является несоответствие напряжения тканей в месте наложения шва и в прилегающих участках.
Одной из разновидностей узлового вертикального П-образного шва
является шов Мак Миллана-
Донати . Для полного исключения образования закрытой полости вблизи дна раны и повышения прочностных свойств шов накладывают таким образом, что наряду с краями раны захватывают ее дно. Особенностью этого шва является то, что
т.: Просвиркина Елизавета
12. Зарядить иглодержатель, наложить шов, узловой шов- Z-образный
Z-образный шов является дополнительным к кисетному и накладывается поверх него. При виде шва делают четыре вкола иглы как бы по четырем углам воображаемого четырехугольника глубину серозно-мышечного слоя.
т.: Просвиркина Елизавета
13. Зарядить иглодержатель, наложить шов, узловой шов- кисетный
Кисетный шов - серозно-мышечный шов стежками по кругу. Используется для погружелия культи червеобразного отростка, двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишки, а также для ушивания небольших колотых ран желудка или кишки. После наложения шва концы нити стягивают и завязывают, культя или рана при этом погружается в глубь стенки органа.
т.: Просвиркина Елизавета
14. Зарядить иглодержатель, наложить шов, непрерывный шов- обвивной
обвивной непрерывный шов - нить проводится по принципу изнутри кнаружи, снаружи внутрь (слизистая - сероза, сероза - слизистая).
т.: Просвиркина Елизавета
- Что такое силовые линии?
Мышечные движения, растягивая кожу, оказывают отрицательное воздействие на формирующийся рубец. Отрицательное воздействие будет мтгамальным, когда линия разреза перпендикулярна главному направлению мышечных движений. Это направление называется силовой линией.
- Как определить силовую линию?
На кисти и над суставами линии разрезов соответствуют направлению сгибательных складок. На лице определить силовые линии помогают морщины. На других участках тела кожу сжимают пальцами и руки сближают. Появление на коже правильных тонких линий, складчатости или сморщивания ука-
зывает на направление силовой линии. Если направление сдавливания и сближения кожи не совпадает с направлением движения мышц, то на 1 коже появляется неопределенная, бессистемная морщинистость и упорядоченных параллельных друг другу складок не возникает.
- Какие основные принципы закрытия раны?
Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Насильственное сближение оканчивается расстройством кровообращения и некрозом краев раны. Неправильное сближение тканей вокруг физиологических отверстий приводит к формированию сморщивающих рубцов. Инородные тела, даже лигатуры, не следует оставлять в ране на длительное время. В качестве шовного материала следует применять только синтетические нити, которые не раздражают ткани, не пропитываются раневым отделяемым и легко удаляются. Устаревшая техника наложения швов приводит к образованию толстых тяжистых рубцов, напоминающих лестницу.
- Назовите виды кожных швов.
Узловые кожные, подкожные узловые, подкожные непрерывные, внутрикожные непрерывные однорядные, внутрикож-ные непрерывные многорядные.
- Опишите технику наложения простого узлового шва.
Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4-5 мм, затем косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в направлении средней линии и вкалывается в самой глубокой точке раны. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны, тогда в шов попадает одинаковое количество тканей.
При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, прежде всего следует прошивать более тонкий край. Игла проводится в подкожной клетчатке косо кнарузр, чтобы расстояние между местом ее введения и выведения на двух краях раны было одинаковым.
- Что такое адаптирующие швы?
Если края раны чрезмерно приподняты, подпрепарированы, неодинаковой толщины, лучше применять вертикальный матрацный шов Мак-Миллана или Доната (рис. 1). Для соединения краев поверхностных ран применяется горизонтальный матрацный шов.
На остроугольные участки кожи без угрозы кровообращению можно накладывать только горизонтальные угловые адаптирующие швы.
Рис. 1. Шов Донати: а - швы наложены; б - швы затянуты
- Что такое ступенчатое закрытие раны?
Разнородные ткани, особенно глубоко лежащие, сшивать в одной плоскости нельзя. Например, шов сухожилия не должен располагаться непосредственно под кожным швом. В таких случаях вертикальная линия швов должна быть ступенчатой. Для формирования ступенчатого шва с двух сторон удаляются одинаковые по размеру участки различных слоев тканей, причем на одной стороне - из подкожное клетчатки, а на другой - кожи.
- Какие существуют правила наложения швов у яиц со склонностью к келоидозу?
Местом образования келоида является собственно кожа (дерма). Поэтому у лиц, склонных к келоидозу, оперативные вмешательства нужно проводить так, чтобы дерма - кроме неизбежного разреза - не затрагивалась никакими инструментами: инъекционной иглой, ножницами, зажимами, пинцетами, иглой при сшивании. Шов однорядный, непрерывный, подкожный накладывается лишь при условии сближения краев раны без малейшего натяжения.
А. Кишечные швы
Альберта шов - двухрядный непрерывный: первый ряд накладывают через все слои сшиваемых концов кишки (обвивной); второй ряд - серозно-мышечный, погружающий первый ряд.
Вира шов. Отрезки желудочно-кишечного тракта сшивают однорядным узловым серозно-мышечньгм швом, причем узелки располагают на серозной оболочке: на одном крае соустья вкол иглы производят со стороны серозного покрова, а выкол - по краю кишки между слизистым и мышечным слоями; на другом крае вкол и выкол осуществляют в обратном порядке.
Везьена шов. Однорядный шов кишки с узелками на слизистой оболочке: на оба конца нити надевают иглы, которые вкалывают со стороны серозной оболочки внутрь просвета кишки. Концы нитей заводят друг за друга и завязывают.
Бельфлера шов - трехрядный. Слизистую оболочку сшивают отдельно.
Бельфлера шов задней губы анастомоза кишечника или желудка. Шов узелками внутрь просвета.
Гейнаца способ укрепления пищеводно-желудочного шва. Соустье между пищеводом и желудком укрепляют подшива-нием медиастинальной плевры.
Демина способ замыкания кисетного шва. Один из стежков кисетного шва, находящийся на противоположной стороне по отношению к обоим концам нити, оставляют свободным в виде петли. Одновременно натягивают оба конца нити и эту петлю, легко инвагинируя культю отростка или участок кишки. Концы нити и петлю завязывают.
Дуайена шов - кисетный шов. Погружение перевязанной культи кишки циркулярным швом, стежки которого прошивают только серозно-мышечный сдой стенки кишки.
Кнрпатовского шов кишки (пищевода). При наложении анастомоза внутренний ряд швов накладывают через подслизис-тый слой, который предварительно обнажают путем надреза серозно-мышечной оболочки. Шов П-образный непрерывный
(отдельно на "переднюю и заднюю губы анастомоза). После вскрытия просвета кишки и удаления зажимов шов затягивают. Вместе с зажимами удаляют и размозженные под ним края кишки. Наружный ряд швов накладывают узловыми швами через края серозно-мышечного покрова кишки.
Клаппа способ закрытия конца пересеченной кишки. Пережатый зажимом конец кишки заворачивают и в таком положении сшивают непрерывным швом.
Коннеля шов кишки или желудка - сквозной непрерывный, при котором стежки накладывают параллельно краю кишки, отступя па 0,3-0,5 см от него. При затягивании нити края вворачиваются. (Позднее этот шов внедрили Прйбрам и Святухин.)
Корабельннкова способ анастомозирования кишок. При правосторонней гемиколэктомии завязывают концы подвздошной и поперечноободочной кишок лигатурой. По окружности каждой культи электроножом сваривают серозную и мышечную оболочки. Обе сближенные культи сшивают циркулярно сероз-но-мышечными узловыми швами. После наложения анастомоза встречными движениями пальцев через кишечные стенки восстанавливают непрерывность кишечника.
Ламбера шов - однорядный серозно-мышечный узловой: на расстоянии 1 см от края кишечной раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалывают на серозной поверхности у края раны. С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозно-мышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается. При завязывании шва слизистая вворачивается, а края соприкасаются серозными поверхностями.
Матещука шов - однорядные сквозные швы с узелками внутрь просвета органа: каждый шов начинают с вкола иглы в слизистую оболочку в 0,5 см от края раны с выколем иглы на серозной ободочке. С противоположной стороны вкол иглы по краю раны производят с серозной оболочки с выколом на слизистую. Оба конца нити натягивают в завязывают, при этом серозные покровы сближаются и вворачиваются, а узелок оказывается внутри просвета органа. Аналогичным способом накладывают остальные швы. При наложении каждого последующего шва ассистент натягивает концы предыдущего завязанного шва в сторону незашнтого участка раны. Перед завязыванием узла концы нитей предыдущего шва срезают.
При зашивании раны серозно-мышечными швами технология наложения швов та же, только без захватывания слизистой оболочки.
Ниссена способ укрепления линии шва пищевода пришиванием ткани легкого.
Пахомова шов - однорядный узловатый петлеобразный вертикальный. Внутренняя часть шва проходит через подсли-зистый слой обоих концов кишки, а наружная представляет собой серозно-мышечный шов Ламбера. Подслизистый шов обнажают путем рассечения серозно-мышечного слоя кишки. Пирогова шов - краевой однорядный без прошивания слизистой оболочки: вкол иглы производят со стороны серозной оболочки, а выкол - через подслизистый слой в разрезе раны; на другом конце раны иглу вкалывают через подслизистый слой в крае раны и выкалывают через серозную оболочку. (Позднее этот шов внедрил Вир.)
Попова способ укрепления шва пищевода подшиванием лоскута на ножке из грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Прибрама шов - вворачивающий. При образовании соустья накладывают 3-4 узловых серо-серозных шва на задние стенки сшиваемых органов. Доведя шов до угла раны, переходят на передние стенки, вкалывая иглу с одной стороны изнутри, а с другой - снаружи стенки. Закончив шов, нить натягивают, при этом края вворачиваются. Накладывают второй ряд узловыми швами.
Прибрама способ укрепления линии анастомоза пищевода свободной пластинкой апоневроза.
Разабони способ укрепления линии анастомоза пищевода свободной пластинкой из париетальной брюшины.
Ревердена петля при наложении швов на кишку или желудок. Иглу с нитью проводят под петлю шва. При затягивании стежка нить захлестывается.
Святухина шов передней полуокружности анастомоза. Иглу с нитью вкалывают на 1 см от края разреза, проводя от серозной до слизистой оболочки параллельно краю разреза на протяжении 0,75-1 см, и выкалывают от слизистой на серозную оболочку. Такой же стежок накладывают на противоположной стороне строго симметрично первому стежку. Нить затягивают.и проводят шов дальше.
Телкова способ наложения швов пшцеводно-кишечного соустья. Наложение соустья П-образными швами в два ряда. Эти швы отличаются от швов Холстеда тем, что шовные нити наружного ряда не образуют на стенке пищевода петель, укорачивающих линию анастомоза. Кроме того, нити наружного ряда на передней стенке срезают вперемежку, а оставшиеся концы используют для подшивания брыжейки и стенки приводящей части кишки к отводящей для перитонизации линии соустья.
Черни шов. Непрерывным швом сшивают края слизистой оболочки. Поверх этого шва накладывают серозно-мышечные швы.
Шмидена шов - непрерывный вворачивающий шов: иглу с нитью проводят попеременно на обоих противолежащих краях отверстия органа каждый раз изнутри кнаружи через все слои.
Ювара шов кишки. Перекрестный серозно-мышечный шов кишечной раны.
Б. Швы печени
Бабура шов печени. На расстоянии 1,5 см от края печени производят прокол ткани печени полой иглой с непрерывной нитью, проведенной через просвет иглы. Свободную нить отрезают и связывают с начальным ее концом. Нить, находящуюся в просвете иглы, вытягивают на 8-10 см и берут в зажим. Иглу проводят в обратном направлении и через 1,5 см от первого прокола делают второй. Свободную нить обрезают и связывают с противоположным ее концом. Аналогичным образом накладывают остальные швы.
Бека шов. Вдоль краев разреза печени накладывают пластинки (из биологического или синтетического материала), над которыми завязывают швы, проведенные через печень.
Березнеговского шов - обкалывание сосуда с последующим постепенным затягиванием лигатуры (при этом ткань печени прорезывается, а сосуд перевязывается).
Березова способ шва печени. После иссечения пораженного участка печень прошивают за клеммами петлеобразным швом толстой кетгутовой нитью. Поверхность разреза укрывают, подшивая с диафрагмальной поверхности прямоугольный лоскут брюшины на ножке.
Бетанели шов (рис. 2). Концы толстого кетгутового шва при завязывании узла сплетают в несколько оборотов так, чтобы увеличить толщину кетгутовой нити на поверхности печени, переплетенные нити перевязывают с каждой стороны отдельными шелковыми лигатурами. Этот шов предохраняет ткань печени от прорезывания.
Боровкова шов. Долю или сегмент печени прошивают длинной прямой иглой. Через паренхиму печени, обложенную по краю полоской капроновой ткани, протягивают только один длинный конец нити, а короткий остается свободным. Узлы завязывают с одной стороны до врезания капроновой ткани в, паренхиму печени (при этом сдавливаются внутриорганные сосуды доли).
Рис. 2. Варианты швов печени:1. Джордано; 2. Оппеля; 3. Варламова; 4. Грвндшина;5. Бетаиеяи
Рис. 2. Варианты швов печени: б. Кузнецова-Пеносого; 7. Брегадзе
Брегадзе (рис. 2) гирляндный шов печени. Нити толстого кетгута проводят в ушко пуговчатого зонда и фиксируют тонкими лигатурами. Длина нити зависит от толщины печени и объема предполагаемой резекции. После мобилизации печени вдоль линии предполагаемой резекции через одинаковые промежутки, равные 2-3 см, проводят пуговчатые зонды, через всю толщу печени сзади наперед. Удалив зонды, на передней поверхности печени завязывают нити петлеобразным швом.
Варламова (рис. 2) шов краевых ран печени. Соседние нити швов проводят на одной игле через одйй прокол. Первой нитью, проведенной у края раны, перевязвшают угол раны, вторая нить при этом остается временно свободной. Вторым проколом проводят в обратном направлении один из концов второй нити и следующую, третью нить. Вторую нить завязывают и конец третьей проводят в обратном направлении со следующей четвертой нитью. Таким образом, одним проколом проводят в обратном направлении конец последующей нити и следующую пятую нить и т. д.
Великорецкого шов через неизолированный сальник. Линию предполагаемых швов прикрывают сальником, проводят один-два шва, печень между ними пересекают и накладывают следующие швы. Так постепенно пересекают печень на необходимом протяжении и культя печени оказывается прикрытой сальником, подшитым на всем протяжении. При этом туго натянутые швы не прорезываются.
Вендля шов - обычные узловые швы раны печени.
Джордано шов (рис. 2): ткань печени прошивают отдельными двойными лигатурами, концы которых связывают между собой на верхней и нижней поверхностях печени.
Замощина шов - “блоковый” - печень дважды прошивают на одном и том же уровне одной нитью, концы которой завязывают.
Иванова шов: у краев раны на печень накладывают изолированные полоски сальника, шириной 1,5 см. Большой изогнутой иглой рану прошивают толстым кетгутом. Иглу вкалывают в 2 см от края раны через полоску сальника и выкалывают на том же расстоянии от противоположного края раны через наружный край той же полоски сальника. Вторым ходом шов проводят более поверхностно. После завязывания первого шва той же нитью проводят второй шов в 2 см от первого, нить захлестывают и накладывают следующий шов. Таким образом зашивают всю рану. Линию шва прикрывают, сшивая внутренние края пластинок сальника.
Киршнера шов. Вдоль краев раны печени накладывают полосы, выкроенные из широкой фасции бедра больного. Над этими полосами завязывают швы, проходящие через печень и соединяющие ее края.
Коффи шов. На поверхность печени у краев раны накладывают пучки кетгутовых нитей, над которыми завязывают швы, проведенные через рану печени.
Кузнецова-Пенского шов печени (рис. 2). Печеночную ткань на границе удаляемой части прошивают двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени. На поверхности печени нить пересекают. Концы их затягивают и завязывают. При этом нити прорезывают печеночную ткань и при завязывании сдавливают сосуды печени.
Лаббока (Орлова) шов - 8-образный петлистый шов раны печени с перекидкой: края раны покрывают полосками резецированного сальника. Печень прошивают двумя длинными тупыми иглами с нитями, причем одна игла с нитями проводится сверху вниз, а другая - снизу вверх, в 1 см от края раны накладывают первое звено шва, нити не завязывают, а через образованные петли шва проводят перекидку иглы с нитью сверху и снизу, после чего, натягивая концы нитей, сдавливают участок печени образованным восьмиобразным швом. Аналогичным образом с перекидкой накладывают следующие звенья шва.
Махачева шов-ушивание раны печени рантовидным швом с использованием апоневроза прямой мышцы живота в качестве прокладки для укрепления линии швов и укрытия культи печени.
Нисневича шов - непрерывный перекрестный цепочный шов. Накладывается длинной нитью с двумя иглами на концах так, чтобы перекресты образовались в глубине и на поверхности печени.
Овера шов - цепочный шов с прошиванием ткани печени непрерывной витью, концы которой проводят через петли той же нити ва поверхности печени.
Огнева способ гемостаза ран печени лучами лазера (фотокоагуляцией).
Оппеля шов: паренхиму печени прошивают отдельными матрацными швами, заходящими друг за друга. Нити связывают между собой.
Робинсона-Бютчера - гемостатический шов печени типа сапожного. Вместо иглы применяют сложенную вдвое серебряную проволоку. После проведения петли из проволоки через ткань печени в нее продевают хромированную кетгутовую нить, которую вытягивают обратным проведением проволоки. В петлю кетгута продевают другую нить и с помощью проволочной петли выводят ее на другую поверхность, повторением этих приемов закрывают рану. -
Федорова шов. Ткань печени прокалывают двумя иглами с нитями навстречу друг другу. Под швы подкладывают сальник. Шов напоминает цепочку.
В. Сосудистые швы
Бдэкмора способ соединения сосудов с помощью кольца и канюли из витоллицина.
Блэдока-Мешалкина шов сосудов (рис. 3) - непрерывный матрацный, выворачивающий интнму, шов со стежками на ад-вентшщи параллельно линии разреза.
Богораза-Петровского шов при ранении стенки артерии. Рану стенки сосуда сшивают узловыми швами в поперечном или несколько косом направлении через все сдои. Линию швов укрепляют полоской фасции или мышцей.
Бриана-Жабулея шов - концы артерии сшивают П-образ-ными выворачивающими швами.
Васильева шов гемангиомы. Гемангиому прошивают двойной нитью в двух перпендикулярных направлениях. В местах вкола подкладывают валики для предупреждения прорезывания швов.
Гольмана-Ганиа - Z-образнын шов сопоставленных концов артерий.
Гудова-Андросова-Петрова механический шов сосудо-сшнвающим аппаратом.
Добровольской шов. При сшивании артерий несоответствующих диаметров на их концах производят фигурные разрезы, благодаря чему концы артерий сопоставляются и сшиваются узловыми и непрерывными швами.
Рве. 3. Шов Блэлока: а - задняя губа; б - передняя губа
Донецкого способ соединения сосудов на танталовых кольцах с шипами.
Дорранса шов - непрерывный матрацный, поверх которого накладывают непрерывный повинной шов.
Енсена шов. Концы сосудов сшивают несколькими П-об-разными швами, между которыми накладывают обвивной шов.
Карреля шов. На сшиваемые концы артерий накладывают три узловых направляющих шва, превращая линию соустья в равнобедренный треугольник, и между ними накладывают обвивной непрерывный шов.
Крогиуса способ лечения гемангиом. Гемангиому обшивают по периферии цепочкообразным подкожным кетгутовым швом.
Лнттмана шов - прерывистый матрацный между тремя П-образными держалками.
Морозовой шов - обвивной непрерывный между двумя узловатыми швами-держалками.
Полянцева шов - обвивной непрерывный между двумя П-образными держалками.
Ревердена-Мультановского шов раны артерии - непрерывный шов с захлесткой.
Сапожникова шов. На концы сосудов наносят насечки длиной около 2 мм по боковым поверхностям. Стенку сосудов выворачивают в виде манжетки интимой наружу и сшивают сапожным рантовидным швом через все слон.
Соловьева шов - инвагинапионный с двойной манжеткой. Первый этап: накладывают по два шва на переднюю и заднюю полуокружности. Каждый шов начинают на центральном конце, отступя от края на 1,5 диаметра, затем на расстоянии 1 мм от края прошивают центральный конец через все слои снаружи внутрь, а периферический - изнутри кнаружи. Второй этап - образование манжетки: нити берут в зажим и равномерно потягивают в стороны и проксимально, формируется манжетка. Третий этап: завязывание нитей и инвагинация манжетки.
Хольцова шов при боковых ранениях вены. Накладывают пристеночную лигатуру.
