Что такое медицинский полис. Зачем нужен медицинский полис? Какие права нам дает полис ОМС? Каким законом регулируется действие полиса ОМС

Обязательный полис страхования медицинского формата представляет собой элемент защиты населения от негативных факторов в области медицины. На основании данной страховки можно получить бесплатную помощь в системе страхования, которая действует по всей территории страны. Получить данный документ можно достаточно быстро, все нюансы его оформления четко нормируются законодательной базой. Тем не менее, данный полис не дает полноценного права на высококвалифицированную помощь медицинского характера. Поэтому, существует еще и дополнительная добровольная страховка, которая требует более существенных инвестиций, но в тоже время позволяет получить преимущества качественной помощи медицинского характера.

Наличие стандартного полиса формирует определение, что оплату помощи медицинского характера, которую оказывают человеку, оплачивает та страховая компания, которая выдала данный полис. Отметим, что застрахованное лицо имеет право получить лишь один медицинский полис по форме обязательного страхования. Полис выдается единого образца, при этом нужно заранее узнать все особенности его использования. Получить такой документ могут граждане страны, иностранцы, лица без гражданства. Обязательным условием в данном случае выступает то, что человек проживает в стране, а временный формируется в случае, когда речь идет о временно проживающих гражданах.

В данный документ в обязательном формате вносятся все данные о человеке, который оформляет страхование. Таким образом, формируется четкая принадлежность документа. После его оформления человек наделяется правом использовать услуги медицинского характера в государственных заведениях на бесплатной основе. Непременно скажем о том, что такой документ может быть бессрочным, а может иметь ограниченный срок действия. Список услуг по данному документу четко нормирован, если же гражданину нужны дополнительные услуги или же более расширенный список услуг, индивидуальный подход или же возможность предварительной записи к врачу, то рационально приобрести полис по добровольной форме страхования.

Чтобы получить полис нужно обратиться в офис фирмы. Сотрудник порекомендует отделение, где можно оформить страхование добровольного формата. Вам нужно будет составить специализированное заявление. Также на ресурсах организации размещаются телефоны горячей линии. Вы можете позвонить и получить всю информацию, которая вас интересует в таком формате. На сайте также можно сразу же оформить специальное заявление, но за его получением придется явиться самостоятельно.

Что такое полис ОМС?

Страхование данного формата является обязательным и государственным. Наличие полиса позволяет каждому человеку получить перспективы помощи медицинского характера в четко регламентированном объеме. Непременно скажем о том, что система страхования основа защиты социального типа. Посредством такой страховки формируется гарантия на получение бесплатных услуг при наступлении ситуации страхового типа. Полис - это официальный документ, который предполагает возможность получить квалифицированную помощь при возникновении такой необходимости.

Другими словами, речь идет о бесплатной медицине, которая позволяет застрахованным лицам воспользоваться своим правом на получение выплат в четко определенных случаях. Все нюансы страхования прописываются в договоре, который подписывается между страховой компанией и клиентом.

Существует такое понятие, как базовая система ОМС. Она предполагает, что можно использовать ряд диагностических процедур, воспользоваться профилактической помощью, домашним лечением или же непосредственно в больнице, воспользоваться услугами вакцинации. Также формируется структура приобретения лекарственных препаратов по льготным ценам. Есть услуга, которая предполагает диспансерное наблюдение несовершеннолетних.

Непременно скажем о том, что помимо таких - стандартных услуг, полис позволяет получить право на возмещение ущерба, который сформировался в результате причиненного вреда во время диагностических или же терапевтических действий.

Следует сказать также, что если человек не имеет страхового полиса, клиника наделяется правом отказать в обслуживании. Тем не менее, законодательством устанавливается, что в экстренных случаях такой отказ является невозможным. Например, в случае травмы, а также ситуации, которая может угрожать жизни человека. например, если пациента доставили в больницу с острым приступом аппендицита, но человек не имеет полиса. В данном случае врачи обязаны осуществить действия, чтобы стабилизировать общее состояние больного. После чего, оказание услуг по лечению не является обязательным. То есть, в такой ситуации может быть сформирован отказ.

В законе также прописаны нормы, которые определяют, что беременные женщины и дети до года также получают бесплатную помощь без наличия полиса. То есть, в критических ситуациях врачи обязаны оказать услуги по лечению до момента стабилизации. Тем не менее, все же рекомендуется всем приобрести такое страхование, чтобы в дальнейшем исключить определенные негативные ситуации, которые возможны в клиниках при проведении лечения. По сути, всегда можно обратиться в платную клинику и получить лечение даже без полиса. Тем не менее, все услуги вы будете оплачивать самостоятельно по полной цене.

Учитывайте, что с 2011 года в стране был введен единый образец полиса. Если ранее данный документ нужно было получать по месту работы, то сегодня система выдачи документа немного изменилась. Появилась необходимость самостоятельно обратиться в специализированную фирму страхового формата, чтобы осуществить его оформление.

Тут же скажем о том, что владелец полиса наделяется правом самостоятельно выбирать клинику, в которой он хотел бы получить обслуживание и помощь. Он не привязан к месту прописки. Новые нормы закона определяют, что полученный полис будет действительным во всех регионах и во всех пунктах страны.

Если гражданин, имеющий на руках полис, не получил квалифицированной помощи или же получил ее не в полном объеме, то формируется право на предоставление специализированной жалобы в фонд ОМС. Также можно составить и подать заявление о пересмотре деятельности клиники в организацию страхового формата, которая занималась вопросом выдачи документа.

Отметим, что деятельность медицинского персонала и врачей оплачивается посредством использования средств федерального бюджета. Также в данном случае используются отчисления бюджета муниципального характера. В некоторых регионах список услуг медицинского типа может быть серьезной расширен, все зависит от дополнительного инвестирования данного формата.

Полис по страхованию обязательного формата выдается в бесплатном формате. Если с вас требуют оплату за оформление данного документа, то сразу же нужно сказать о том, что перед вами мошенники. Получить страховку могут граждане страны, беженцы, лица без гражданства или же иностранные подданные, которые живут в стране. Полисы выдаются исключительно теми страховыми компаниями, которые имеют лицензию на осуществление такой деятельности.

Полис не имеет ограниченного срока действия. Его не нужно менять по достижению пенсионного возраста или же при наступлении совершеннолетия. Если сам документ пришел в негодность или же потерялся, его можно будет заменить на дубликат.

Пошаговая инструкция оформления полиса

Структура получения данного документа является достаточно простой. В тоже время, нужно будет ответственно подойти к оценке страховых организаций, чтобы получить документ соответствующего формата и иметь в дальнейшем возможность получить полный список необходимых услуг.

Сегодня формируется возможность воспользоваться услугой оформления полиса в режиме онлайн. Другими словами, открывается возможность получить специализированный полис посредством посещения ресурса компании и оставления заявления на нем. Вы можете не покидать своего дома, а полис получить. Правда, практически все организации требуют, чтобы за получением документа клиент приходил самостоятельно. Кроме всего прочего, опытные специалисты рекомендуют отдавать предпочтение оформлению в оффлайн режиме, такой способ является более надежным.

Новые изменения законодательства определяют, что каждый гражданин сегодня имеет право получить пластиковый - электронный страховой полис. Он выглядит как стандартная карта банковского формата, в своем составе содержит микрочип, на котором сохраняются все сведения о владельце. То есть, данный документ является более надежным и удобным в использовании. Впоследствии на такие полисы будет осуществлен общий переход.

Такой полис удобно носить с собой в кошельке, он не занимает значительного количества места, не рвется, в течение длительного количества времени сохраняет свой первоначальный внешний вил.

Полисы можно оформлять в любых городах, где работают страховые компании или же их филиалы. Но, нужно учитывать, что электронные карты выдаются не везде. В тоже время страховые компании указывают на то, что в течение нескольких лет ситуация должна кардинально измениться.

Инструкция оформления:

  • В первую очередь вам нужно определить, есть ли у вас страховка. Помните о том, что застраховаться могут все граждане страны, при этом не имеет никакой разницы, где человек прописан или же какой он имеет стаж, имеет ли он работу. В тоже время, есть определенные нюансы при оформлении страховки для беженцев и для иностранных граждан;
  • Выберете компанию. Чаще всего граждане вовсе не уделяют данному вопросу внимания. Чаще всего выбираются страховые компании по принципу территориального типа. То есть, стараются обращаться исключительно в те филиалы, которые расположены ближе всего. Такой подход сочетается с простотой оформления. Фирма находится близко, что формирует возможность сократить расход своего времени на оформление. При этом следует помнить, что условия во всех компаниях являются приблизительно одинаковыми. Тем не менее, вопрос в юридической и социальной защите клиентов может существенно различаться. Именно по этой причине, нужно более внимательно относиться к выбору компании. Лучше всего отдавать предпочтение крупным компаниям и предприятиям;
  • Необходимо собрать пакет документов. Предоставляется паспорт, а также специализированное свидетельство пенсионного формата. Также к данным документам составляется заявление на получение полиса страхования. Если полис оформляется на несовершеннолетнего ребенка, то в данном случае формируется необходимость предоставить свидетельство о рождении. Потребуется и письменная доверенность от родителей. Иностранцы должны предоставить правильно оформленное свидетельство о регистрации. Если же речь идет о беженцах, им потребуется собрать дополнительную документацию, которая засвидетельствует наличие статуса;
  • Получение временного свидетельства. Когда подается заявление, обязательно клиент получает на руки временное свидетельство. Данный документ формирует определение, что основной полис находится на этапе оформления. Свидетельство по своей сути позволяет получить такой же полный объем медицинских услуг, которые получают клиенты при наличии полиса. Данный документ действителен лишь в течение одного месяца. Через данный срок вы должны получить документ единого образца;
  • Получение документа. Готовый документ вы должны забрать там же, где вы подавали заявление и получили свидетельство временного формата. От вас потребуется только постановка подписи в регистрационном журнале. На руки выдается документ, который предоставляет возможность пользоваться определенными бесплатными услугами в медицинских учреждениях государственного формата. Граждане страны получают полис бессрочного формата. Иные лица получают документ на срок, в течение которого они законно могут проживать в стране.

Основные вопросы по ОМС

Полис оформляется исключительно в страховой компании. То есть, ранее данный процесс осуществлялся через руководство компании, где работает человек, который получает полис, сегодня все нужно осуществлять самостоятельно.

Можно ли осуществить удаленное оформление? Да, многие компании предоставляют такие услуги. При этом, изначально придется осуществить заполнение заявления непосредственно на сайте, в некоторых случаях необходимо будет загрузить копии паспорта и свидетельства пенсионного формата. На основании полученных документов начнется процесс оформления полиса. В течение месяца, после момента подачи заявления компания уведомит вас о необходимости приехать и получить полис.

Сколько оформляется полис? С момента, когда было принято заявление, в течение одного месяца. При этом, человек получает на руки специализированное - временное удостоверение, которое позволяет пользоваться всеми услугами медицинских центров в рамках данной страховой программы. По истечению установленного срока временное свидетельство становится недействительным.

Что делать, если полис утерян? Если вы потеряли данный документ, или же произошла ситуация, которая стала основой порчи полиса, например, он обгорел, намок, испорчен собакой, то вы имеете полное право на его восстановление. Сразу же скажем о том, что процесс восстановления документации данного формата считается простым. Вам нужно обратиться в ту компанию, в которой осуществлялась процедура оформления основного документа, после чего, вы предоставляете документы в виде паспорта и свидетельства пенсионного формата, то есть те документы, которые предоставлялись и при оформлении полиса, составляете заявление на восстановление. В течение тридцати дней вы сможете получить уже готовый документ. Сразу же после обращения выдается документ временного типа, на основании которого вы сможете пользоваться услугами компании по страхованию медицинского формата.

Что если полис получен в одном городе, а человек переехал жить в другой? В данной ситуации не нужно осуществлять процесс замены полиса. В соответствии с законом документ действует во всех городах страны. То есть, не важно, где именно вы данный документ получали, важным является тот факт, что он у вас есть в наличии. В тоже время, если вы приняли решение сменить место жительства, вам нужно посетить филиал страховой компании, чтобы предоставить данные о переезде. Сразу же скажем о том, что никто не потребует предоставления документов, которые подтверждают регистрацию или же прописку. Если же у компании, в которой вы оформляли полис нет филиалов в том городе, где вы собираетесь проживать, вы можете обратиться в любую другую страховую компанию и указать на то, что регистрация была произведена в другой фирме, но вы сменили место проживания. Перечень всех компаний, которые работают на территории вашего города можно найти на сайте фонда ОМС.

Нужно ли производить замену полиса ОМС при смене фамилии? В данной ситуации замена потребуется непременно. При этом, вы должны получить новый документ с новыми паспортными данными. Обратитесь в ту компанию, в которой вы производили первоначальное страхование. Обязательным условием выдачи нового полиса считается составление заявления, в котором непременно должна быть отражена причина просьбы осуществить замену. Предоставляется пакет документов. Обязательно нужен будет паспорт с новой фамилией, также прилагается свидетельство о браке, в котором также должна быть отражена информация о том, что вы осуществили смену фамилии. Предоставляется полис со старой фамилией. Бланк для составления заявления выдает вам непосредственно страховая компания. Тем не менее, если вы желаете существенно сократить расход времени и сил на проведение процедуры, вы сможете использовать образец, который найдете на сайте организации, курирующей деятельность ОМС, и сможете заполнить документ непосредственно дома.

Особенности использования ОМС

Вы должны понимать, что за лечение платит компания, в которой вы оформили полис. Именно по этой причине вы сможете рассчитывать, что посредством сотрудничества с данной компанией вы всегда будете получать перспективы защиты своих интересов и своих прав. Нередко в процессе использования полиса могут возникать спорные ситуации и даже конфликты. Обратившись в компанию, вы можете получить квалифицированную консультацию по данному вопросу, а также специалисты компании смогут вмешаться и разрешить возникшие конфликты.

Сразу же следует сказать о том, что компания, предоставившая вам полис обязана всецело контролировать качество услуг, которые вам будут предоставляться. Также именно фирма должна консультировать вас по многим вопросам, которые связаны с использованием ресурсов полиса. Так что, при возникновении каких-то вопросов, вы всегда можете звонить в фирму и задавать их. Если вы обратились в больницу, а врач собирается предоставить вам платные услуги, хотя вы уверены в том, что такие услуги предоставляются в рамках полиса, то вы можете позвонить в фирму и уточнить данный вопрос. В случае необходимости можете составить жалобу.

Если же ваш случай не попадает под предусмотренные рамки ОМС, то вы будете лечиться платно. При этом в соответствии с установленными нормами законодательства, у вас формируется возможность вернуть часть денежных средств - 13% от общей стоимости лечения.

Если же вы стремитесь максимально предотвратить необходимость оплачивать услуги дополнительно, то вам непременн6о нужно обратить свое внимание на добровольное страхование. За него придется заплатить дополнительно, при этом, вы можете самостоятельно подобрать набор направлений лечения, чтобы максимально защитить свои интересы.

В определенных ситуациях дополнительную страховку предоставляет работодатель. Если вы не уверены в том, что данное страхование будет для вас выгодным, следует просто позвонить в фирму и попросить сделать предварительный расчет стоимости полиса добровольного страхования. На основании полученных данных вы сможете четко и точно определить, нужен ли вам данный полис и стоит ли его приобретать в вашей конкретной ситуации.

Перечень ситуаций, когда срабатывает полис

Использовать полис можно исключительно в медицинских заведениях государственного формата. При этом, законом четко определяются все нюансы применения документа и список услуг, которые можно получить посредством полиса. Так, можно получить медицинскую помощь по любым направлениям, пройти обследование, медицинский осмотр, посетить врача для получения консультации при обострении заболеваний, осуществлять лечение амбулаторно или же стационарно.

Непременно скажем о том, что в настоящий момент данный полис не предусматривает возможность получения дополнительных более комфортабельных услуг лечения или же содержания в стационаре. Также на основании данного документа невозможно воспользоваться услугами частных клиник.

Законом предусмотрено, что в экстренных ситуациях врачи обязаны оказать помощь человеку даже в том случае, если у него нет на руках страхового полиса. Например, в ситуациях, которые угрожают жизни человека. Правда, после стабилизации ситуации врачи могут отказаться от дальнейшего лечения.

Если вы стремитесь расширить свои возможности в области лечения в частных клиниках, желаете воспользоваться современными методиками обследования, массажами, лечением в физиотерапевтических кабинетах, то вам непременно нужно обратить свое внимание на возможность приобретения специализированного полиса добровольного страхования. Он потребует финансовых вложений (от трех до десяти тысяч рублей). Тем не менее, именно посредством него можно получить высококачественное обслуживание медицинского характера.

Что такое обязательное медицинское страхование?
ОМС - это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

В чем заключается основная цель ОМС?
Цель ОМС - обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах (территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования.

Как образуются финансовые средства ОМС?
Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?
ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?
Территориальная программа ОМС - это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

В нее в частности включены:

  • экстренная медицинская помощь;
  • амбулаторно-поликлиническая помощь , включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС);
  • стационарная помощь при:
    • острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
    • патологии беременности, родах и абортах;
    • плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

Какие виды медицинской помощи не входят в Территориальную программу обязательного медицинского?

Программа ОМС НЕ ВКЛЮЧАЕТ лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению.

В него, например, входят:

  • операции на открытом сердцe (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца),
  • проведение гемодиализа,
  • химиотерапия острого лейкоза,
  • трансплантация костного мозга,
  • трансплантация почек,
  • лучевая терапия,
  • химиотерапия,
  • реанимация новорожденных.

Какие виды медицинской помощи могут оказываться медучреждениями на коммерческой основе, то есть за счет личных средств граждан?

Перечень видов медицинской помощи, за которые в государственных медицинских учреждениях с граждан может взиматься плата, определены приказом Комитета по здравоохранению по Вашему месту жительства. Этот перечень должен быть вывешен на видном месте в каждом медицинском учреждении.

Прежде всего это:

  • проводимые в порядке личной инициативы граждан (то есть без направлений из поликлиники) консультации специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий;
  • лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД);
  • диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение);
  • наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы;
  • проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам;
  • санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях);
  • косметологические услуги;
  • гомеопатическое лечение;
  • зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством);
  • лечение сексологической патологии;
  • искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение;
  • лечение логоневрозов у взрослых;
  • обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными;
  • медико-психологическая помощь;
  • дополнительные бытовые и сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор в палате и т.п.).

Если пациенту предлагают заплатить деньги за медицинские услуги, не упомянутые ни в одном из вышеперечисленных 15-ти пунктов - за разъяснениями следует обратиться в свою страховую компанию.

Где можно получить подробную информацию об ОМС?

Подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно получить у экспертов страховой компании, которая Вас обслуживает, вТерриториальном фонде ОМС , у дежурного инспектора Комитета по здравоохранению по телефону, у оператора круглосуточной справочной службы медико-социальной помощи.

Что такое полис ОМС?

Это документ, который удостоверяет заключение договора обязательного медицинского страхования в пользу гражданина. В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, и телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав.

Зачем нужен полис ОМС?

Он дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике по месту Вашего проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.

Где можно получить и обменять полис ОМС?

Работающие граждане получают полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Если гражданина не устраивает страховая компания, предложенная работодателем, он вправе выбрать другую (из числа имеющих соответствующую лицензию) и потребовать заключения договора страхования.

Если работодателем не заключен договор страхования, работник является застрахованным районной администрацией по месту жительства, при этом он вправе требовать от работодателя заключения договора страхования.

В случае возникновения вопросов следует обратиться за их разъяснением в Территориальный фонд ОМС по телефону. Подробная информация содержится также на информационном портале www.ffoms.ru .

Неработающие граждане , в том числе дети и пенсионеры, получают полис в пунктах выдачи полисов страховой медицинской организации, обслуживающей их район, где они зарегистрированы постоянно или временно. Документом, подтверждающим регистрацию, для взрослых может быть паспорт, временное удостоверение, справка из милиции или форма №9, для детей - свидетельство о рождении и форма №9.

Адрес и телефоны страховой компании и ее пунктов выдачи полисов можно узнать в ближайшей поликлинике или позвонив в Территориальный фонд ОМС по телефону.

Что делать с полисом ОМС?

При смене места жительства, паспортных данных застрахованный обязан вернуть полис в страховую компанию, выдавшую его. После постановки на регистрационный учет по новому месту жительства (либо после смены паспорта) нужно получить новый страховой полис в страховой компании.

При смене места работы работающие граждане при увольнении с постоянного места работы обязаны вернуть полис работодателю, а работодатель передать его страховой медицинской организации не позднее десяти дней после увольнения.

Где действует полис ОМС, выданный по месту Вашего места жительства?

Полис действителен на всей территории Российской Федерации. Уезжая из Вашего города в отпуск или командировку, не забывайте брать с собой полис.

Что делать, если полис ОМС утерян?

В этом случае застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченный полис считается недействительным, и исключается из единой информационной базы системы ОМС Вашего города. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым страховым полисом. При этом она вправе взимать плату за повторную выдачу полиса в размере 0,1 МРОТ.

Что делать, если у гражданина несколько полисов?

Уточнить, какой из полисов действующий, можно в своей страховой компании, в Территориальном фонде ОМС по телефону, на информационном портале www.ffoms.ru .

Какие права в системе ОМС имеют иногородние граждане?

Иногородние граждане, имеющие действующий полис, выданный в другом Субъекте Федерации, имеют те же права на получение медицинской помощи, что и граждане населенного пункта, где Вы проходите лечение.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь.

Мы расскажем, какую помощь можно получить, как это сделать и куда можно обратиться, если нарушаются права.

Медицинское страхование – это основная форма социальной защиты граждан РФ в сфере охраны здоровья.

Суть страхования заключена в том, что при наступлении страхового случая лечение пациента оплачивает страховщик. В России много медицинских страховщиков, и самые известные среди них – «Макс-М», «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»

В этой статье подробно описаны права пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Ознакомившись с содержанием статьи, вы узнаете, в каких случаях предоставляется бесплатная медпомощь.

Иногда пациент может получить отказ в медпомощи, и ему придется защищать свои права. О том, кто может в этом помочь, вы узнаете далее.

Особенности страхования

ОМС – это комплекс государственных мер, которые направлены на обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданину РФ при наступлении страхового случая.

Для оплаты помощи используются специальные средства ОМС. В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.

Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону.

Обязательное медицинское страхование происходит по полису ОМС. Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».

Современный полис введен в обращение весной 2011 года. Страховым случаем по ОМС считается любое нарушение здоровья.

Человек, по какой-то причине не имеющий страховки по ОМС, не может требовать бесплатной медпомощи

О чем говорится в Законе?

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» в статье 15 говорит о том, что страховщики обязаны защищать интересы застрахованных.

Исходя из этого, ОМС – это совокупность прав, интересов и обязанностей гражданина. Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.

В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:

  1. на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
  2. на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье
  3. на комплекс дополнительных медицинских услуг

В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:

  • на уважение и человечное отношение медперсонала
  • на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
  • на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента
  • на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
  • на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью
  • на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
  • на отказ от хирургического и другого вмешательства

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 6 приводит такие права:

  • на медстрахование в обязательном и добровольном порядке
  • на выбор страховщика по собственному усмотрению
  • на выбор доктора и желаемого медицинского учреждения
  • на получение помощи на территории всей страны, даже вдали от места регистрации
  • на получение медпомощи того объема и качества, который соответствует страховому договору
  • на предъявление иска в случае отказа в медпомощи или ненадлежащего ее качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования

Это только основные права пациентов по ОМС. Чтобы узнать все права, рекомендуем Вам ознакомиться с указанными документами и статьями в полной мере

Кто и как обеспечивает защиту?

Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.

Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.

Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов. К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:

  1. контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
  2. проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
  3. создание отчетов о результатах контроля или экспертизы

Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента. Если эти обязанности не выполнялись или выполнялись в недостаточной мере, то гражданин может подать судебный иск на своего страховщика.

Какую медпомощь можно получить?

В базовую программу ОМС входит:

  1. первичная медицинско-санитарная помощь
  2. скорая медицинская помощь
  3. профилактическая помощь
  4. дополнительная медицинская помощь

Узнать, какая дополнительная помощь предлагается по полису ОМС в Вашем городе, можно в любом государственном медицинском учреждении. Специализированная скорая помощь (санитарно-авиационная) не входит в базовую программу ОМС

Порядок получения

Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, гражданин РФ должен предоставить в медучреждение свой полис ОМС.

Перед этим нужно убедиться, что страховой случай (нарушение здоровья) соответствует условиям страхового договора.

Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.

Если отдать право выбора услуг сотрудникам учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить. Общий алгоритм действий:

  1. Обратиться в медицинское учреждение
  2. Показать действующий полис ОМС
  3. Выбрать медпомощь, входящую в рамки страхового договора
  4. Получить медпомощь

Если человеку стало плохо на улице, и у него нет с собой полиса ОМС – он всё равно получит бесплатную медпомощь. Закон определяет экстренную помощь как бесплатную, даже если она не входит в условия страхового договора

Что делать в случае отказа?

В государственных учреждениях отказы случаются крайне редко. А вот муниципальные и другие медучреждения время от времени «грешат».

Они могут отказать в бесплатном лечении, ссылаясь на стоимость лекарств или другие факторы, а могут оказать медпомощь с нарушениями, некачественно.

Куда обращаться в такой ситуации?

В современном мире все больше людей осознает ценность и предпочитает не экономить средства за счет отказа от него. Что такое ОМС? Им называют систему социальных гарантий, которые позволяют гражданам своевременно получить медицинскую помощь. Более подробная информация будет представлена в этой статье.

Что такое ОМС?

Для чего была создана система обязательного медицинского страхования? Ее основная цель - предоставление гражданам своевременной помощи за счет накопленных средств. Кроме наступления страхового случая в виде того или иного заболевания, ОМС обязано финансировать и профилактические мероприятия.

Что такое ОМС? Это составная часть госстрахования, которая должна обеспечивать гражданам страны равные возможности при получении Условия ее оказания прописаны в специальных программах.

Кто должен иметь полис ОМС?

По законодательству России полис должны иметь следующие лица:

  • все граждане страны;
  • иностранцы, которые временно или постоянно проживают в России;
  • лица без гражданства;
  • те, кто имеет право на получение медицинской помощи в рамках закона "О беженцах".

Освобождены от этого обязательства высококвалифицированные специалисты без гражданства и члены их семей. Это регулируется законом "О правовом положении иностранцев в РФ".

Срок действия документа

Гражданам Российской Федерации, а также иностранным проживающим постоянно на территории страны, компания страховая ОМС выдает без ограничений по времени. Тем, кто имеет право на получение медицинской помощи согласно закону "О беженцах", документ выдается на срок пребывания. Ограничения по времени прописываются в соответствующих приложениях. Лица, которые временно проживают в стране, могут получить ОМС на срок действия их регистрации.

Услуги, которые предоставляются владельцам полисов ОМС

Что дает полис (новый) ОМС? Перечень услуг описан ниже:

  • выбор медицинской организации;
  • бесплатная лекарственная и медицинская помощь в гарантированном объеме при наступлении страхового случая;
  • возможность получения полной информации о видах и объемах услуг;
  • защита интересов и прав;
  • возможность возмещения ущерба, который был нанесен здоровью при оказании помощи;
  • выбор страховой медорганизации;
  • оказание помощи вне очереди (отдельным категориям граждан);
  • выбор врача (семейного и лечащего).

Бесплатная медицинская помощь

Программа государственных гарантий в полной мере рассказывает о том, что такое ОМС. За счет накопленных средств бесплатно оказывается следующая помощь:

  1. Скорая (исключение - санитарно-авиационная эвакуация).
  2. Специализированная.
  3. Профилактическая и первичная медико-санитарная.
  4. Помощь в лечении заболеваний, входящих в базовую программу.

Кроме накопленных средств, система социальных гарантий функционирует за счет ассигнований бюджетов субъектов России. Бесплатно оказывается помощь:

  1. Паллиативная.
  2. По всем заболеваниям согласно программе ОМС.
  3. Высокотехнологичная.
  4. Застрахованным и незастрахованным лицам.
  5. Специализированная скорая.
  6. При состояниях и заболеваниях вне перечня, к примеру - туберкулез, психиатрия, наркология и др.

Какие заболевания входят в список бесплатной медицинской помощи?

В специзданиях прописан перечень болезней, по которым оказывается лекарственная и медицинская помощь. Вот основные из них:

За счет ассигнований бюджетов лечат бесплатно туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, в частности СПИД и ВИЧ. Помимо перечисленного, наличие полиса (что такое ОМС, было рассмотрено выше) гарантирует оказание помощи при расстройствах в поведении во время употребления психоактивных препаратов. Для того чтобы выявить признаки ранней зависимости у несовершеннолетних, проводят профилактические медосмотры.

Где получить полис ОМС?

Во всех регионах нашей страны можно получить полис ОМС. Образец документа представлен в данной статье. На сегодняшний день функционирует 58 различных страховых компаний. Существуют как крупные организации, филиалы которых разбросаны по всей стране, так и мелкие, которые специализируются на одном субъекте. Обычно у таких компаний одинаковый набор услуг, поэтому разницы нет никакой, где ОМС получать. Несмотря на это, организации конкурируют между собой и переманивают клиентов. Для этого они создают различные рейтинги, акции и предлагают своим страхователям выгодные бонусы. Но для получения полиса ОМС не важно, какой будет компания. Условия получения документа везде одинаковые. Выбирая организацию, люди обычно придерживаются географического и территориального признака, то есть идут туда, где ближе. Некоторые предпочитают работать с проверенными конторами, обращая внимание на рекламу. Большинство прислушивается к советам друзей и знакомых. Часто сотрудники поликлиник и больниц направляют клиентов в определенный офис, но это не запрещено законом, поэтому можно смело выбирать любой пункт получения полиса ОМС.

Как выглядит бланк нужно знать наверняка. Внимательно посмотрите на размещенный в статье выше образец. ОМС - это сфера, в которой сегодня очень часто всплывают мошеннические схемы. Будучи вооруженными знаниями, вы не попадете на удочку злоумышленников.

Документы для получения полиса ОМС

Для получения полиса лицам до 14 лет необходимо предоставить:

  1. СНИЛС (при наличии).
  2. Документы, удостоверяющие личность законного представителя ребенка.

После исполнения 14 лет выдается паспорт. Поэтому при получении полиса ОМС вместо свидетельства о рождении нужно предоставить документ, удостоверяющий личность заявителя.

Иностранные граждане, которые постоянно живут в Российской Федерации, тоже получают определенный номер полиса ОМС. Для этого в соответствующую страховую организацию они предоставляют:

  • вид на жительство;
  • СНИЛС, если есть;
  • документ, удостоверяющий личность иностранца (паспорт и т. д.).

Тот же перечень бумаг относится и к лицам, которые постоянно проживают в России, но при этом не имеют гражданства. Законные представители застрахованного лица должы иметь при себе паспорт и доверенность. Последний документ подтверждает их полномочия.

Желательно выбирать организацию для замены или выдачи полиса из перечня, установленного территориальным фондом ОМС (Сбербанк, "Россгострах" и др.). Эту информацию можно посмотреть на официальном сайте или в других проверенных источниках. Самостоятельно подать документы могут лица, признанные дееспособными, то есть те, которым уже есть 18 лет. Граждане, которые не достигли данного возраста, могут обращаться в офисы компаний только с законными представителями, то есть родителями, родственниками и др. К примеру, если мать хочет застраховать ребенка, то доверенность не нужна. Опекуны и прямые родственники являются прямыми законными представителями.

Перед тем как подавать документы на получение или замену полиса, сделайте заверенные копии паспорта, СНИЛСа и т. д. Как правило, сотрудники требуют предоставления такого пакета бумаг.

Очень часто можно встретить Он выдается при смене фамилии и т. п. Действует данный документ не более месяца с момента его получения. Номер полиса ОМС меняется. Документ сразу вступает в законную силу, то есть получать медицинскую помощь по нему можно без опасений. Документ изготавливается около 30 дней, после чего сотрудники компании связываются со страхователем по телефону или электронной почте. Реквизиты клиенты оставляют в своих заявлениях.

Современные компании предоставляют такую услугу, как оформление полисов ОМС на дому. Воспользоваться таким предложением могут лишь люди с ограниченными возможностями. Всю подробную информацию о графиках работы пунктов выдачи и их адресах можно узнать на сайтах компаний. Заявку на изготовление и замену документов, как правило, оставляют по телефону.

Если клиентов не устраивает работа сотрудников компании, можно оставить письменную претензию или устную жалобу в адрес руководства регионального или федерального офиса. Правила составления данных документов прописаны в специальных приложениях.

Что нужно знать о полисе ОМС?

  1. Существует множество офисов, в которых можно получить полис ОМС. Сбербанк, к примеру, выдает универсальную электронную карту, которая может быть использована не только в качестве паспорта и полиса ОМС, но и платежной банковской карты и т. д.
  2. В 2011 году был создан документ единого образца.
  3. Застрахованное лицо может иметь только один полис ОМС.
  4. Документ обязательно содержит контактную информацию о СМО. В нем также указан адрес и телефон страховой организации.
  5. Компания, в которой клиент планирует менять полис, должна ознакомить его со всеми правилами и условиями социальной защиты. Сотрудник обязан подробно рассказать о том, какие права и обязанности есть у застрахованного лица.

Таким образом, полис ОМС позволит своевременно получать медицинскую помощь, поэтому лучше заблаговременно позаботиться о его оформлении.

Наш эксперт - президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов .

Кому это нужно

Полис выдаётся всем гражданам РФ, за исключением так называемого декретированного контингента, к которому относятся полицейские, военные и работники некоторых других ведомств, у которых имеется своя система медицинского обслуживания, а также лица, находящиеся в местах заключения.

Принадлежность к системе ОМС даёт застрахованному возможность получать скорую и неотложную медицинскую помощь, лечение в условиях поликлиники и стационара (в плановом порядке и при неотложных состояниях). Все необходимые исследования и лечение (в том числе и высокотехнологическая помощь) предоставляются бесплатно, однако не по желанию застрахованного, а по назначению врача. Если гражданин не согласен с отказом в обследовании, он может его обжаловать, обратившись в свою страховую компанию. Туда же ему следует обращаться с любыми жалобами и вопросами по поводу своего медицинского обслуживания.

В ОМС не входит: лечение социально значимых заболеваний (туберкулёза, ВИЧ, психических расстройств, венерических инфекций, онкологии). Однако их лечение для граждан РФ тоже бесплатное (за счёт бюджета).

Между территориальными и базовой программами ОМС сейчас в отличие от прошлых лет уже нет такого большого расслоения. При этом региональные программы могут быть только шире базовой (общей) программы, но никак не уже.

Важно знать!

Зачастую многие претензии к ОМС исходят не из минусов самой этой системы, а из незнания гражданами своих прав. Расскажем вкратце о том, какие возможности предоставляет полис и как защищать свои права, если они ущемляются.

Никто не имеет права отказать застрахованному в получении медицинской помощи на территории РФ. Страховка действует по всей стране, и человеку, оказавшемуся в другом регионе, обязаны оказать необходимую медицинскую помощь по предъявлению полиса ОМС в любом медицинском учреждении, работающем по системе обязательного страхования.

Отсутствие полиса не может быть основанием для отказа в неотложной медицинской помощи. «Скорая» приедет и поможет и гражданину России, и иностранцу, оказавшемуся в опасной для жизни и здоровья ситуации.

Гражданин РФ имеет право по своему желанию 1 раз в год выбрать любую страховую компанию. Ознакомиться с рейтингом этих организаций можно на сайте Федерального фонда ОМС.

Застрахованный имеет право прикрепиться для поликлинического обслуживания к любому медицинскому учреждению, оказывающему услуги в рамках ОМС. Желание застрахованного - закон, даже если в учреждении, куда он обратился, не готовы сразу же пойти ему навстречу. Настаивать на своём гражданин имеет полное право, и страховая компания обязана оказать ему содействие. Но менять учреждение можно не чаще, чем раз в год.

В любых спорных или конфликтных ситуациях (если помощь оказана несвоевременно, некачественно, не в полном объёме) застрахованный должен обращаться в свою страховую компанию. Там ему обязательно оперативно помогут. Телефон этой организации указан на вашем страховом полисе, также его можно узнать из Интернета или из памятки, которую следует требовать при получении полиса. Телефон горячей линии есть и у территориального Федерального фонда ОМС. Но обращение в страховую компанию гарантирует более быстрое решение вопроса, чем обращение по старинке, например, в орган управления здравоохранением, где выше шансы столкнуться с традиционной российской волокитой. Страховая компания при необходимости поможет подготовить даже обращение в суд, правда, непосредст-венно обратиться с иском имеет право только сам застрахованный.

Ваш поверенный

С этого года в помощь застрахованным был введён новый институт страховых представителей, цель которого - выработать унифицированный механизм взаимоотношений между дер-жателями полисов и всей системой медицинского страхования. Страховые представители помогут разобраться в услугах, которые можно получить по системе ОМС, и тем самым сделают их более удобными и доступными. Благодаря им любые сложные моменты получения медицинской помощи самих граждан уже не будут волновать - всю сложную работу по организации маршрутизации потока пациентов возьмут на себя представители. Обратиться к ним можно будет по единому круглосуточному телефонному номеру. Страховые представители разделяются по трём уровням компетенции. Низший уровень - личного менеджера, высший уровень - врача-эксперта.

Топ‑10 медицинских услуг, оплату которых могут неправомерно потребовать в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.

1. Исследование крови на гормоны щитовидной железы.

2. Предложение оплаты курса массажа или занятий лечебной физкультурой, назначенных лечащим врачом по медицинским показаниям (особенно для детей).

3. Приобретение лекарственных средств, назначенных лечащим врачом, в период пребывания в стационаре.

4. Предложение дополнительного (второго или третьего) вида физиолечения. Например, электрофорез - бесплатно, а УВЧ или УФО - платно.

5. Приобретение интраокулярных линз (искусственного хрусталика) при оперативном лечении по поводу катаракты глаза.

6. Первичный приём дерматолога.

7. Удаление зуба.

8. Анестезия (например, в стоматологии).

9. Приобретение расходных материалов для оперативного лечения травм, заболеваний костно-мышечного аппарата, например, металлических пластин с комплектующими или эндопротеза.

10. Проведение бесплатного МРТ/КТ в сроки ранее, чем через 1-2 месяца.



Похожие публикации